Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 9 - Madame Blanc

Synthèse

Isabelle[prénom] Blanc[nom], née le 6 mai 1978[date-naissance], hospitalisée du 13[date-début-séjour] au 14 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service d'hépatologie de l'hôpital Beaujon pour une ponction évacuatrice d'ascite[acte].

Patiente suivie dans le service depuis 7 ans dans un contexte de cirrhose alcoolique[diagnostic] compliquée d'une ascite réfractaire[diagnostic] nécessitant des ponctions évacuatrices régulières. Elle revient ce jour pour une ponction évacuatrice[acte].

Examen clinique :

Abdomen tendu avec matité à la percussion, périmètre abdo : 92 cm. Poids 58.2 kg[poids] à l'entrée, soit 9 kg de plus que son poids de forme.
Examen neurologique normal, en particulier pas de signe d'encéphalopathie.
Le reste de l'examen est sans particularité.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve un bilan hépatique stable avec :

  • ASAT à 1.5 N[asat], ALAT 1.5 N[alat], PAL à 100 U/L[PAL], GGT à 30 UI/L[GGT], bilirubinémie totale à 25 µmol/L[bilirubine-totale]
  • TP à 80%[taux-prothrombine]
  • Albuminémie à 40 g/L

Soit un score de Child Pugh B7.

Réalisation d'une ponction évacuatrice d'ascite[acte] de 7 L avec perfusion de 50 g d'Albumine[administration].

L'analyse du liquide d'ascite retrouve 57 PNN/mm3.

  • l'analyse du liquide d'ascite ne révèle pas d'infection (57 PNN/mm3)

La patiente rentre à domicile le 14 janvier 2024.

Elle sera reconvoquée pour la prochaine ponction évacuatrice.

Renouvellement de la prescription :

  • Furosemide 40 mg, 1 comprimé le matin et le midi[prescription]
  • Spironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin[prescription]

Fait à Beaujon le 15 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-9-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 236790258446Identifiantcas9-pat-01
..... 8605698058770Nom patientBlanc
..... 6214879623503Prénom patientIsabelle
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)278056432187626
..... 5036133558154Date de naissance1978-05-06
.... 5491974639955Environnement
..... 708100685391Identifiantcas9-env-01
..... 3816475533472Géocodage
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...... 7651448032665Longitude2.2943
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..... 7621032273792IRIS751155805
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-01
... 2825244231605Données PMSI
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.... 2446369196222Code géographique de résidence75015
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.... 9391816419630Diagnostics
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..... 6427586743735Type de diagnosticDP
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.... 9391816419630Diagnostics
..... 123759733087Identifiantcas9-diag-02
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-13
..... 6427586743735Type de diagnosticDA
..... 5505101189372DiagnostiqueK70.3
.... 591926901726Actes
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..... 7758110033600ActeHPHB003
.... 5991443718282Date de début de séjour2024-01-13
..... 802652952373Identifiantcas9-sej-01
.... 6114780320846Date de fin de séjour2024-01-14
.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour8
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour8
... 7702944131447Biologie
.... 419282985970Hémogramme
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...... 429387291763Statut de validationvalide
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.... 796308115381Bilan hépatique
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...... 935082505777Borne supérieure de normalité du résultat25 [iU]/L
..... 876439410327Alanine aminotransférase (ALT)38 [iU]/L
...... 797767844750Identifiantcas9-bio-alat-01
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...... 581883215378Borne inférieure de normalité du résultat6 [iU]/L
...... 594636277238Borne supérieure de normalité du résultat25 [iU]/L
..... 287545455976Gamma-glutamyl transférase (GGT)30 [iU]/L
...... 412131657722Identifiantcas9-bio-ggt-01
...... 688754894578code loinc2324-2
...... 191793018592Date et heure du prélèvement2024-01-13T07:30:00.000Z
...... 529114499294Borne inférieure de normalité du résultat7 [iU]/L
...... 930639734905Borne supérieure de normalité du résultat35 [iU]/L
..... 508269571594Phosphatases alcalines (PAL)100 U/L
...... 125748925735Identifiantcas9-bio-pal-01
...... 726897332003code loinc6768-6
...... 576101241859Date et heure du prélèvement2024-01-13T07:30:00.000Z
...... 334934131934Borne inférieure de normalité du résultat35 U/L
...... 989367019315Borne supérieure de normalité du résultat104 U/L
..... 927344090061Bilirubine totale25 umol/L
...... 796633482746Identifiantcas9-bio-bili-01
...... 657001208566code loinc14631-6
...... 943765996333Date et heure du prélèvement2024-01-13T07:30:00.000Z
...... 439478297194Borne inférieure de normalité du résultat5 umol/L
...... 363409811810Borne supérieure de normalité du résultat21 umol/L
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritFurosémide 40mg
..... 145920953908Identifiantcas9-medpresc-01
..... 1923143398283codificationC03CA01
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
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..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-13
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritSpironolactone 25mg
..... 145920953908Identifiantcas9-medpresc-02
..... 1923143398283codificationC03DA01
..... 387026794874Voie d'administration20053000
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-13
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-13
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 266852453304Médicament administréalbumine 20%
..... 870029232684Identifiantcas9-medadm-01
..... 631972144976codificationB05AA01
..... 811931484859Voie d'administration20045000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée50 g
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-13T08:30:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-13T10:14:00.000Z
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 451513217936Poids58.2 kg
...... 199208534521Identifiantcas9-exam-poids-01
...... 151269044052Date de la mesure2024-01-13

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