Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 5 - Madame Simon

Synthèse

Camille[prénom] Simon[nom], née le 4 juillet 1945[date-naissance], a été hospitalisée du 12[date-début-séjour] au 16 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de médecine de maladies infectieuses de l'hôpital Saint-Louis pyélonéphrite aigue[diagnostic].

La patiente de 78 ans s'est présentée aux urgences de Saint-Louis dans un contexte d'altération de l'état général avec fièvre à 39°C à domicile, signes fonctionnels urinaires et douleurs en fosse lombaire gauche.

Elle a pour seul antécédent notable une hypertension artérielle essentielle[diagnostic] sous monothérapie par Amlodipine bien équilibrée.
Elle n'a jamais fumé[consommation-tabac] et a une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool].
Elle est autonome et pratique la marche à pied 1 h 3 fois par semaine[activité-physique]

Aux urgences :

Patiente hémodynamiquement stable avec fièvre à 38.5°C.
Bandelette urinaire avec leucocyturie +++ et hématurie +.

Le bilan biologique retrouve :

  • Syndrome inflammatoire biologique avec leucocytes à 18 g/L[leucocytes] dont PNN 15 G/L[neutrophiles]
  • Insuffisance rénale aigue[diagnostic] avec créatininémie à 150 µmol/L[créatininémie]

La prise en charge initiale a consisté en :

  • Antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse par Ceftriaxone 1 g/jour[prescription]
  • Hydratation intraveineuse par 1 L/jour de NaCl 0.9%[prescription]

Une échographie rénale[acte] est réalisée et ne retrouve des reins de bonne morphologie sans dilatation des cavités pyélocalicielles ni d'abcès visualisé à gauche.

La patiente est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique à l'admission : État général légèrement altéré avec patiente asthénique mais consciente et bien orientée. Température corporelle : 38.5°C Fréquence cardiaque : 95 /min. Pression artérielle : 110/70 mmHg[pression-arterielle], Fréquence respiratoire : 15 /min, saturation en oxygène : 98% en air ambiant

Examen pulmonaire : Auscultation pulmonaire normale, pas de foyer de râles crépitants. Pas de signe de détresse respiratoire.

Examen cardiovasculaire et abdominal : normaux

Prise en charge et évolution

Evolution rapidement favorable sur le plan septique et néphrologique avec amendement de la fièvre à J1, décroissance progressive du syndrome inflammatoire biologique et stabilisation de la créatininémie autour de 60 µmol/L[créatininémie] à J3.

L'ECBU[acte] réalisé aux urgences revient positif à E. coli avec une pénicillinase de bas niveau.

L'antibiothérapie est donc secondairement adaptée à partir du 14 janvier avec relais par Amoxicilline + acide clavulanique 1 g /125 mg 3 fois par jour[prescription] par voie orale à poursuivre pour 10 jours de traitement au total.

Conclusion

Il s'agit d'une pyélonéphrite aigue[diagnostic] documentée à E. coli avec une pénicillinase de bas niveau compliquée initialement d'une insuffisance rénale aigue.
Evolution rapidement favorable après antibiothérapie et réhydratation.

La patiente rentre à domicile le 16 janvier.

Prescription de sortie :

  • Amlodipine 10 mg le soir[prescription]
  • Amoxicilline + acide clavulanique 1 g / 125 mg matin, midi et soir à poursuivre jusqu'au 21 janvier inclus[prescription]

Fait à Saint-Louis le 16 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-5-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientSimon
..... 6214879623503Prénom patientCamille
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)203074521234567
..... 5036133558154Date de naissance1945-07-04
..... 6931296968515Rang gémellaire du bénéficiaire1
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8798
...... 7651448032665Longitude2.3474
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..... 7621032273792IRIS751187209
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-12
... 2825244231605Données PMSI
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.... 3894630481120Sexef
.... 2446369196222Code géographique de résidence75018
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..... 5505101189372DiagnostiqueR50.9
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-12
..... 6427586743735Type de diagnosticDA
..... 5505101189372DiagnostiqueGB51
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.... 6114780320846Date de fin de séjour2024-01-16
.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour8
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour8
... 7702944131447Biologie
.... 5241323453538Fonction rénale
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...... 271848662924Statut de validationvalide
...... 488869963230Borne inférieure de normalité du résultat62 umol/L
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.... 419282985970Hémogramme
..... 210077225604Leucocytes18 g/L
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...... 844270911527Statut de validationvalide
...... 147832677057Borne inférieure de normalité du résultat4 g/L
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..... 961905168477Neutrophiles15 g/L
...... 971737782589code loinc26499-4
...... 255457777106Date et heure du prélèvement2024-01-12T07:29:19.788Z
...... 473989322417Statut de validationvalide
...... 501223312827Borne inférieure de normalité du résultat1.5 g/L
...... 454392779990Borne supérieure de normalité du résultat7 g/L
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritParacétamol
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-12
.... 266852453304Médicament administréParacétamol
..... 631972144976codificationN02BE01
..... 811931484859Voie d'administration20053000
.... 5720103839343Dosage
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..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-12T07:05:00.000Z
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritCeftriaxone
..... 1923143398283codification35232
..... 387026794874Voie d'administration20045000
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-12
.... 266852453304Médicament administréCeftriaxone
..... 631972144976codification35232
..... 811931484859Voie d'administration20045000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée1 g/jour
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-12T07:55:31.370Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2026-03-23T08:00:16.926Z
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4160905247955Pression artérielle systolique110 mm[Hg]
...... 987654638442Date de la mesure2024-01-12
..... 848797127998Pression artérielle diastolique70 mm[Hg]
...... 820981783585Date de la mesure2024-01-12

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