Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 6 - Monsieur Petit

Synthèse

Nicolas[prénom] Petit[nom], né le 5 septembre 1965[date-naissance], hospitalisé du 5[date-début-séjour] au 7 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour réalisation d'une coronarographie[acte] pour exploration d'un angor stable[diagnostic].

Patient de 58 ans adressé par son cardiologue traitant dans un contexte de douleur thoracique d'effort évocatrice d'angor stable évoluant depuis plusieurs mois.
Une épreuve par ECG d'effort[acte] avait été réalisée en ambulatoire et s'était révélée positive cliniquement et électriquement avec apparition d'un sus-décalage ST dans le territoire inférieur.

Facteurs de risque cardiovasculaire :

  • Hypertension artérielle essentielle[diagnostic] connue depuis une dizaine d'années, traitée mais mal contrôlée
  • Tabagisme sevré[consommation-tabac] depuis 5 ans estimé à 15 paquets-années
  • Pas d'antécédent personnel ou familial d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral
  • Activité physique régulière de faible intensité[activite-physique] avec 30 minutes de marche par jour en moyenne

Par ailleurs, consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool].

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) Pression artérielle 145/90 mmHg[pression-arterielle] Poids : 82 kg[poids], taille : 175 cm[taille], IMC : 26.8 kg/m²

Examen cardiovasculaire :

Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire).
Pouls périphériques perçus et symétriques.
Pas de douleur thoracique au repos.

Examen pulmonaire et abdominal : normaux

Bilan biologique à l'admission :

  • Anémie microcytaire[diagnostic] avec hémoglobinémie à 10.5 g/dL[hemoglobine] et VGM à 72 fL[volume-globulaire-moyen]
  • Le reste du bilan est sans particularité avec notamment une fonction rénale normale avec une créatininémie à 75 µmol/L[creatinine]

L'électrocardiogramme sur 12 dérivations[acte] réalisée à l'admission montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec axe normal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée à l'admission retrouve une fonction ventriculaire gauche préservée avec une FEVG à 55%

La coronarographie[acte], réalisée le 6 janvier 2024 à 11h30 par le Dr. Cardiologue par voie radiale droite sous anesthésie locale et contrôle scopique, met en évidence :

  • Artère coronaire droite : sténose de 60% au niveau du segment moyen, non significative hémodynamiquement
  • Artère interventriculaire antérieure : sténose à 40-50% au niveau du segment proximal non significative
  • Artère circonflexe : pas de sténose significative

Décision d'opter pour un traitement médical optimal dans un premier temps avec réévaluation clinique et fonctionnelle rapprochée.
Introduction de Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg, Simvastatine 20 mg et Aspirine 75 mg à partir du 6 janvier 2024[prescription].
En cas d'aggravation ou de persistance, il y aura une indication formelle à un geste de revascularisation.

Règles hygiéno-diététiques :

  • Automesure tensionnelle au domicile avec objectif < 140/90 mmHg
  • Pas de reprise du tabac
  • Activité physique régulière recommandée avec plus de 30 minutes de marche par jour à adapter selon tolérance
  • Adaptation du régime alimentaire avec alimentation contrôlée en sel et acides gras saturés conformément à la documentation remise par la diététicienne du service
  • Contrôle du poids (objectif : IMC < 25 kg/m²)

Le patient rentre à domicile le 7 janvier 2024 après une surveillance de 24h post-coronarographie sans complication.
Il sera revu en consultation de cardiologie dans 1 mois et pour une épreuve d'effort dans 3 mois.
Le patient est informé des signes d'alertes motivant une consultation en urgence : douleur thoracique au repos, douleur thoracique non soulagée par le repos ou l'administration de trinitrine, malaise, dyspnée aigue.

Prescription de sortie :

  • Acide acétylsalicylique 75 mg, 1 sachet le matin[prescription]
  • Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
  • Simvastatine 20 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
  • Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
  • Trinitrine 0.15 mg, 1 pulvérisation sublinguale en cas de douleur thoracique[prescription], si persistance de la douleur au bout de 5 min, refaire une pulvérisation et appeler le 15

Fait à Georges-Pompidou le 7 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-6-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientPetit
..... 6214879623503Prénom patientNicolas
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)165094587321654
..... 5036133558154Date de naissance1965-09-05
..... 6931296968515Rang gémellaire du bénéficiaire1
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8322
...... 7651448032665Longitude2.3597
...... 1185653257776Date du recueil de l'information2024-01-05
..... 7621032273792IRIS751135007
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-05
... 2825244231605Données PMSI
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.... 3894630481120Sexem
.... 2446369196222Code géographique de résidence75013
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..... 6427586743735Type de diagnosticDP
..... 5505101189372DiagnostiqueI25.1
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-05
..... 6427586743735Type de diagnosticDA
..... 5505101189372DiagnostiqueI10
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.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-05
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.... 5991443718282Date de début de séjour2024-01-05
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.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour8
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour8
... 7702944131447Biologie
.... 5241323453538Fonction rénale
..... 500408205043Créatininémie75 umol/L
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...... 271848662924Statut de validationvalide
...... 488869963230Borne inférieure de normalité du résultat62 umol/L
...... 984480974142Borne supérieure de normalité du résultat106 umol/L
.... 419282985970Hémogramme
..... 304159088493Hémoglobine10.5 g/dL
...... 597082091886code loinc718-7
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...... 958333284757Statut de validationvalide
...... 404489113722Borne inférieure de normalité du résultat13 g/dL
...... 849522090945Borne supérieure de normalité du résultat17 g/dL
..... 163624088831Volume Globulaire Moyen (VGM)72 fL
...... 117718572179code loinc30428-7
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...... 490513081670Statut de validationvalide
...... 472419988966Borne inférieure de normalité du résultat80 fL
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
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.... 266852453304Médicament administréAcide acétylsalicylique
..... 631972144976codification00005
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..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-06T07:05:00.000Z
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritRamipril
..... 1923143398283codification11532
..... 387026794874Voie d'administration20053000
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-05
.... 266852453304Médicament administréRamipril
..... 631972144976codification11532
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.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée5 mg
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-05
.... 266852453304Médicament administréSimvastatine
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritBisoprolol
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-05
.... 266852453304Médicament administréBisoprolol
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritTrinitrine
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-05
.... 266852453304Médicament administréTrinitrine
..... 631972144976codification04458
..... 811931484859Voie d'administration20053000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée0.15 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-05T07:25:36.560Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-05T07:28:25.594Z
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4846902346416Taille175 cm
...... 941821315470Date de la mesure2024-01-05
..... 451513217936Poids82 kg
...... 151269044052Date de la mesure2024-01-05
..... 4160905247955Pression artérielle systolique145 mm[Hg]
...... 987654638442Date de la mesure2024-01-05
..... 848797127998Pression artérielle diastolique90 mm[Hg]
...... 820981783585Date de la mesure2024-01-05

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