Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 10 - Monsieur David

Synthèse

Thomas[prénom] David[nom], né le 7 décembre 1989[date-naissance], hospitalisé du 16[date-début-séjour] au 19 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive[diagnostic].

Patient de 34 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 5 jours. Il est dyspnéique au moindre effort et rapporte également une toux productive avec expectorations purulentes et verdâtres et une oppression thoracique.

Antécédents :

  • Bronchopneumopathie chronique obstructive GOLD 3[diagnostic] diagnostiquée à 31 ans diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans.
  • Allergie à la pénicilline[diagnostic]
  • Tabagisme actif avec consommation estimée à 20 paquets-années[consommation-tabac] (1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans)
  • Consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool]
  • Pas d'activité physique régulière[activite-physique] car limité par sa dyspnée d'effort chronique

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 105 /min, Fréquence respiratoire : 28 /min Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température : 37.8°C Saturation en oxygène : 88% en air ambiant

Examen respiratoire :

Patient en détresse respiratoire aigüe avec tirage sus claviculaire et intercostal.
Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases

Examen cardiovasculaire : tachycardie, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve :

  • Anémie normocytaire[diagnostic] avec Hb à 11.2 g/dL[hemoglobine] et VGM à 87 fL[volume-globulaire-moyen]
  • Syndrome inflammatoire biologique[diagnostic] avec hyperleucocytose à 14 G/L[leucocyte] et CRP à 58 mg/L
  • Gazométrie artérielle[acte] : pH 7.38, PaO2 = 62 mmHg, PaCO2 = 48 mmHg (discrète hypercapnie), Bicarbonates 29 mmol/L

La radiographie thoracique[acte] montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation alvéolaire.

Un ECBC[acte] est réalisé le 16 janvier 2024.

Le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

La prise en charge initiale consiste en :

  • Oxygénothérapie à 2 L/min aux lunettes nasales[prescription] avec objectif de SpO2 entre 88 et 92%
  • Aérosolthérapie avec administration de Terbutaline 5 mg toutes les 6 heures et de Bromure d'ipratropium 0.5 mg toutes les 8 heures[prescription]
  • Antibiothérapie probabiliste par Azithromycine[prescription] compte tenu de l'antécédent d'allergie à la pénicilline et des crachats verdâtres chez un patient avec BPCO GOLD 3.
  • Kinésithérapie respiratoire[acte]

L'évolution est progressivement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie à J2 et reprise du traitement de fond. L'ECBC réalisé le 16 janvier est de mauvaise qualité et retrouve de la flore orale polymorphe donc poursuite de l'antibiothérapie probabiliste initiale pour 5 jours au total.

Concernant la maladie respiratoire chronique :

  • Nous insistons sur la nécessité d'un arrêt total et définitif du tabac qui est primordial pour ralentir la progression de la maladie. Nous organisons une consultation de tabacologie dans 2 semaines au patient et nous lui prescrivons des substituts nicotiniques[prescription]
  • Le patient sera convoqué dans les prochaines semaines pour débuter une réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé
  • Nous remettons une prescription du vaccin anti-pneumococcique[prescription] à faire en ville et nous informons le patient de l'importance de se faire vacciner contre la grippe chaque année et contre le COVID tous les 6 mois.

Le patient rentre à domicile le 19 janvier 2024.
Il sera revu en consultation de pneumologie dans 1 mois et convoqué prochainement en réhabilitation respiratoire.

Prescription de sortie :

  • Ultibro Breezhaler 85/43 µg, 1 inhalation le matin[prescription]
  • Salbutamol 100 µg[prescription] en inhalation : 1-2 bouffées 4 fois par jour et à la demande en cas de gêne respiratoire
  • Azithromycine 250 mg, 1 comprimé par jour[prescription] (fin du traitement antibiotique à J5)
  • Nicopatch 15 mg[prescription] 1 patch à appliquer le matin et à retirer avant de dormir
  • Nicorette gomme 2 mg[prescription], prendre une gomme en cas d'envie de fumer malgré le patch, ne pas dépasser 20 par jours

Fait à Avicenne le 19 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-10-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
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..... 8605698058770Nom patientDavid
..... 6214879623503Prénom patientThomas
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... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4160905247955Pression artérielle systolique135 mm[Hg]
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