Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 10 - Monsieur David

Synthèse

Thomas[prénom] David[nom], né le 7 décembre 1989[date-naissance], hospitalisé du 16[date-début-séjour] au 19 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive[diagnostic].

Patient de 34 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 5 jours. Il est dyspnéique au moindre effort et rapporte également une toux productive avec expectorations purulentes et verdâtres et une oppression thoracique.

Antécédents :

  • Bronchopneumopathie chronique obstructive GOLD 3[diagnostic] diagnostiquée à 31 ans diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans.
  • Allergie à la pénicilline[diagnostic]
  • Tabagisme actif avec consommation estimée à 20 paquets-années[consommation-tabac] (1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans)
  • Consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool]
  • Pas d'activité physique régulière[activite-physique] car limité par sa dyspnée d'effort chronique

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 105 /min, Fréquence respiratoire : 28 /min Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température : 37.8°C Saturation en oxygène : 88% en air ambiant

Examen respiratoire :

Patient en détresse respiratoire aigüe avec tirage sus claviculaire et intercostal.
Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases

Examen cardiovasculaire : tachycardie, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve :

  • Anémie normocytaire[diagnostic] avec Hb à 11.2 g/dL[hemoglobine] et VGM à 87 fL[volume-globulaire-moyen]
  • Syndrome inflammatoire biologique[diagnostic] avec hyperleucocytose à 14 G/L[leucocyte] et CRP à 58 mg/L
  • Gazométrie artérielle[acte] : pH 7.38, PaO2 = 62 mmHg, PaCO2 = 48 mmHg (discrète hypercapnie), Bicarbonates 29 mmol/L

La radiographie thoracique[acte] montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation alvéolaire.

Un ECBC[acte] est réalisé le 16 janvier 2024.

Le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

La prise en charge initiale consiste en :

  • Oxygénothérapie à 2 L/min aux lunettes nasales[prescription] avec objectif de SpO2 entre 88 et 92%
  • Aérosolthérapie avec administration de Terbutaline 5 mg toutes les 6 heures et de Bromure d'ipratropium 0.5 mg toutes les 8 heures[prescription]
  • Antibiothérapie probabiliste par Azithromycine[prescription] compte tenu de l'antécédent d'allergie à la pénicilline et des crachats verdâtres chez un patient avec BPCO GOLD 3.
  • Kinésithérapie respiratoire[acte]

L'évolution est progressivement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie à J2 et reprise du traitement de fond. L'ECBC réalisé le 16 janvier est de mauvaise qualité et retrouve de la flore orale polymorphe donc poursuite de l'antibiothérapie probabiliste initiale pour 5 jours au total.

Concernant la maladie respiratoire chronique :

  • Nous insistons sur la nécessité d'un arrêt total et définitif du tabac qui est primordial pour ralentir la progression de la maladie. Nous organisons une consultation de tabacologie dans 2 semaines au patient et nous lui prescrivons des substituts nicotiniques[prescription]
  • Le patient sera convoqué dans les prochaines semaines pour débuter une réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé
  • Nous remettons une prescription du vaccin anti-pneumococcique[prescription] à faire en ville et nous informons le patient de l'importance de se faire vacciner contre la grippe chaque année et contre le COVID tous les 6 mois.

Le patient rentre à domicile le 19 janvier 2024.
Il sera revu en consultation de pneumologie dans 1 mois et convoqué prochainement en réhabilitation respiratoire.

Prescription de sortie :

  • Ultibro Breezhaler 85/43 µg, 1 inhalation le matin[prescription]
  • Salbutamol 100 µg[prescription] en inhalation : 1-2 bouffées 4 fois par jour et à la demande en cas de gêne respiratoire
  • Azithromycine 250 mg, 1 comprimé par jour[prescription] (fin du traitement antibiotique à J5)
  • Nicopatch 15 mg[prescription] 1 patch à appliquer le matin et à retirer avant de dormir
  • Nicorette gomme 2 mg[prescription], prendre une gomme en cas d'envie de fumer malgré le patch, ne pas dépasser 20 par jours

Fait à Avicenne le 19 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-10-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientDavid
..... 6214879623503Prénom patientThomas
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)189127865432109
..... 5036133558154Date de naissance1989-12-07
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8606
...... 7651448032665Longitude2.3376
...... 1185653257776Date du recueil de l'information2024-01-01
..... 7621032273792IRISNotre-Dame des Champs 7
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-01
... 2825244231605Données PMSI
.... 8164976487070Age31
..... 1690778867802Date du recueil de l'information2024-01-16
.... 3894630481120Sexem
.... 2446369196222Code géographique de résidence75006
..... 1537511139540Date du recueil de l'information2024-01-01
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-16
..... 6427586743735Type de diagnosticPrincipal
..... 5505101189372DiagnostiqueMaladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-16
..... 6427586743735Type de diagnosticAssocié
..... 5505101189372DiagnostiqueAntécédents personnels d'allergie à la pénicilline
.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-16
..... 5066866286682Date de l'acte2024-01-19T10:45:00.000Z
..... 7758110033600ActeMesure de la capacité vitale lente et de l'expiration forcée, avec gazométrie sanguine artérielle [Spirométrie standard avec gaz du sang]
.... 5991443718282Date de début de séjour2024-01-16
.... 6114780320846Date de fin de séjour2024-01-19
.... 6172398101212Mode d'entrée du séjourDomicile
.... 3354867075704Mode de sortie du séjourDomicile
... 7702944131447Biologie
.... 419282985970Hémogramme
..... 210077225604Leucocytes14 g/L
...... 695484403752code loinc6690-2
...... 578695171519Date et heure du prélèvement2024-01-16T07:30:00.000Z
...... 147832677057Borne inférieure de normalité du résultat4 g/L
...... 175377691907Borne supérieure de normalité du résultat10 g/L
..... 304159088493Hémoglobine11.2 g/dL
...... 597082091886code loinc718-7
...... 471894150678Date et heure du prélèvement2024-01-16T07:30:00.000Z
...... 404489113722Borne inférieure de normalité du résultat13 g/dL
...... 849522090945Borne supérieure de normalité du résultat17 g/dL
..... 163624088831Volume Globulaire Moyen (VGM)87 fL
...... 117718572179code loinc30428-7
...... 766800452654Date et heure du prélèvement2024-01-16T07:45:34.167Z
...... 472419988966Borne inférieure de normalité du résultat80 fL
...... 781499407274Borne supérieure de normalité du résultat100 fL
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritUltibro Breezhaler
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..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-01-26
.... 266852453304Médicament administréUltibro Breezhaler
..... 631972144976codification62553246
..... 811931484859Voie d'administration20020000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée85 43 µg
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..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-16T08:05:00.000Z
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritSalbutamol
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..... 387026794874Voie d'administration20020000
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-16
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-04-16
.... 266852453304Médicament administréSalbutamol
..... 631972144976codification00626
..... 811931484859Voie d'administration20020000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée100 µg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-16T06:00:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-16T06:05:00.000Z
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritAzithromycine
..... 1923143398283codification96035
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-16
.... 266852453304Médicament administréAzithromycine
..... 631972144976codification96035
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..... 4765772671997Quantité administrée250 mg
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
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.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-16
.... 266852453304Médicament administréNicopatch
..... 631972144976codification94037
..... 811931484859Voie d'administrationFT162
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée15 mg
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritNicorette gomme
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.... 266852453304Médicament administréNicorette gomme
..... 631972144976codification94037
..... 811931484859Voie d'administration20054000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée2 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-16T07:46:06.745Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-16T07:50:46.160Z
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4160905247955Pression artérielle systolique135 mmHg
...... 987654638442Date de la mesure2024-01-16
..... 848797127998Pression artérielle diastolique85 mmHg
...... 820981783585Date de la mesure2024-01-16

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