Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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Example QuestionnaireResponse: Patient 2 - Monsieur Martin

Synthèse

Pierre[prénom] Martin[nom], né le 5 avril 1970[date-naissance], a été hospitalisé du 8[date-début-séjour] au 10 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de gastroentérologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière pour une endoscopie oeso-gastro-duodénale[acte] dans le cadre d'une suspicion d'ulcère de l'estomac[diagnostic].

Histoire de la maladie :
Le patient s'est présenté aux urgences le 8 janvier 2024 pour des douleurs épigastriques intenses évoluant depuis plusieurs semaines, associées à des brûlures d'estomac et des nausées. Ces derniers jours, il rapporte également la présence de selles noires et malodorantes (suspicion de méléna[diagnostic]).

Mode de vie :
Travail dans l'informatique, tabagisme actif à 40 PA[consommation-tabac], consommation d'alcool entre 1 et 2 bières de 50 cL par jour[consommation-alcool]. Sédentaire[activite-physique].

Dans ses antécédents, on note un psoriasis cutané isolé[diagnostic].

Examen clinique à l'admission : État général conservé. Fréquence cardiaque : 88 /min Température corporelle : 37.2°C Pâleur conjonctivale modérée Abdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans défense ni contracture Toucher rectal : présence de selles noires confirmant le méléna

Les examens complémentaires à son arrivée mon une anémie normocytaire régénérative : hémoglobine à 7 g/dL[hemoglobine], VGM 87 fL[volume-globulaire-moyen] Réticulocytes 190 G/L.
Le reste du bilan est sans particularité, la créatininémie est à 98 µmol/L[creatinine].

La FOGD[acte] réalisée le 8 janvier retrouve un ulcère gastrique[diagnostic] de 1,5 cm de diamètre au niveau de l'antre gastrique. L'ulcère présente un fond fibrineux sans stigmate de saignement actif au moment de l'examen. Pas de signe de perforation. L'œsophage et le duodénum sont d'aspect normal. Des biopsies gastriques sont réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse anatomopathologique.

Introduction d'un traitement par oméprazole 20 mg[prescription] 2 fois par jour à partir du 8 janvier.

L'évolution est favorable avec une amélioration rapide des douleurs épigastriques. Pas de récidive du saignement digestif durant l'hospitalisation. L'hémodynamique reste stable.

Sortie

Le patient sort à domicile le 10 janvier avec la prescription d'oméprazole 20 mg[prescription] pour une durée de 8 semaines.

Consignes de sortie :

  • Poursuite du traitement par oméprazole pendant 8 semaines
  • Éradication d'Helicobacter pylori si la recherche s'avère positive (résultats des biopsies en attente)
  • Consultation de contrôle avec endoscopie à 6-8 semaines pour vérifier la cicatrisation
  • Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool, facteurs aggravant l'ulcère gastrique
  • Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l'aspirine

M. Martin[nom] est informé des signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleurs abdominales intenses, vomissements de sang, selles noires, malaise.

Fait à la Pitié-Salpêtrière le 10 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-2-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientMartin
..... 6214879623503Prénom patientPierre
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)170045298765432
..... 5036133558154Date de naissance1970-04-05
..... 6931296968515Rang gémellaire du bénéficiaire1
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8738
...... 7651448032665Longitude2.295
...... 1185653257776Date du recueil de l'information2024-01-01
..... 7621032273792IRIS920500508
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-01
... 2825244231605Données PMSI
.... 8164976487070Age53
..... 1690778867802Date du recueil de l'information2024-01-08
.... 3894630481120Sexem
.... 2446369196222Code géographique de résidence92000
..... 1537511139540Date du recueil de l'information2024-01-01
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-08
..... 6427586743735Type de diagnosticDP
..... 5505101189372DiagnostiqueK25
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-08
..... 6427586743735Type de diagnosticDA
..... 5505101189372DiagnostiqueZ87.2
.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-08
..... 5066866286682Date de l'acte2024-01-08T09:15:00.000Z
..... 7758110033600ActeHEQE002
.... 5991443718282Date de début de séjour2024-01-08
.... 6114780320846Date de fin de séjour2024-01-10
.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour8
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour8
... 7702944131447Biologie
.... 5241323453538Fonction rénale
..... 500408205043Créatininémie98 umol/L
...... 977768150991code loinc14682-9
...... 279176538278Date et heure du prélèvement2024-01-08T06:30:00.000Z
...... 271848662924Statut de validationvalide
...... 488869963230Borne inférieure de normalité du résultat62 umol/L
...... 984480974142Borne supérieure de normalité du résultat106 umol/L
.... 419282985970Hémogramme
..... 304159088493Hémoglobine7 g/dL
...... 597082091886code loinc718-7
...... 471894150678Date et heure du prélèvement2024-01-08T07:11:19.176Z
...... 958333284757Statut de validationvalide
...... 404489113722Borne inférieure de normalité du résultat13 g/dL
...... 849522090945Borne supérieure de normalité du résultat17 g/dL
..... 163624088831Volume Globulaire Moyen (VGM)87 fL
...... 117718572179code loinc30428-7
...... 766800452654Date et heure du prélèvement2024-01-08T07:12:07.313Z
...... 490513081670Statut de validationvalide
...... 472419988966Borne inférieure de normalité du résultat80 fL
...... 781499407274Borne supérieure de normalité du résultat100 fL
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritOméprazole 20mg
..... 1923143398283codificationA02BC01
..... 387026794874Voie d'administration20053000
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-09
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-08
.... 266852453304Médicament administréOméprazole 20mg
..... 631972144976codificationA02BC01
..... 811931484859Voie d'administration20053000
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée20 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-09T07:00:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-09T07:05:00.000Z

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