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Example QuestionnaireResponse: Patient 9 - Madame Blanc

Synthèse

Isabelle[Prénom] Blanc[Nom], née le 6 mai 1978[date-naissance], hospitalisée du 13[Date-début-séjour] au 14 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service d'hépatologie de l'hôpital Beaujon pour une ponction d'ascite[acte] sur une cirrhose alcolique[diagnostic].

La patiente est suivi dans le service depuis 7 ans pour sa cirrhose hépatique[diagnostic]. Depuis quelques mois son insuffisance hépatique[diagnostic] semble s'aggraver avec une ascite qui résiste aux traitements diurétique[diagnostic] et qui doit être ponctionnée régulièrement. Elle revient ce jour pour une ponction évacuatrice[acte].

La patiente est sobre depuis 5 ans[consommation-alcool], ne fume pas[consommation-tabac]. Elle évoque un épisode de "crachats sanglant" la veille, qui motive la réalisation d'une fibroscopie oesophagienne[acte] durant son séjour.

Examen clinique : abdomen tendu, périmètre abdo : 92 cm, ascite importante. Examen neuro normal, notament pas de signe d'encéphalopathie Examen pneumo normal, pas de dyspnée, pas de cyanose Elle pèse 58.2 kg[poids] à l'entré, soit 9 kg de plus que son poids de forme.

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 13/01/2024 montrent :

  • une IH stable depuis la dernière venue avec :
    • asat : 1.5 N[asat]
    • alat : 1.5 N[alat]
    • PAL : 100 U/L[phosphatase-alcaline]
    • GGT : 30 UI/L[ggt]
    • alb : 40 g/L
    • bilirubine : 25 umol/L[bilirubine-totale]
    • TP : 80 %[taux-prothrombine]

Le score de Child Pugh est à B

  • l'analyse du liquide d'ascite ne révèle pas d'infection (57 PNN/mm3)

La fibroscopie[acte] ne detecte pas de varice oesophagienne et on ne note pas d'anémie ou de microcytose à l'hémogramme

La ponction[acte] évacue 7 litres d'ascite, perfusion de 50 g d'albumine.[administration] on n'observe pas de décompensation vasculaire.

Sortie

Renouvellement de la prescription de diurétique[prescription] :

  • furosémide[prescription]
  • spironolactone[prescription]

Mme Blanc[Nom] recontacte le service pour sa prochaine ponction évacuatrice. Information sur la surveillance des saignements digestifs.

Fait à Beaujon le 15 janvier 2024

LinkIDTextDéfinitionAnswerdoco
.. cas-9-usage-coreQuestionnaire:Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientBlanc
..... 6214879623503Prénom patientIsabelle
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)278056432187654
..... 5036133558154Date de naissance1978-05-06
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8499
...... 7651448032665Longitude2.2943
...... 1185653257776Date du recueil de l'information2024-01-01
..... 7621032273792IRISIRIS-cs 751155805: 751155805
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-01
... 2825244231605Données PMSI
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.... 2446369196222Code géographique de résidenceCodesGeographiques-cs 75015: Paris 15ème arrondissement
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.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-15
..... 6427586743735Type de diagnostic[not stated] : DAS
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.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-15
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..... 7758110033600ActeCCAM illustrative HEQE002: Endoscopie oeso-gastro-duodénale
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.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour[not stated] 8: Domicile
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour[not stated] 8: Domicile
... 7702944131447Biologie
.... 419282985970Hémogramme
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...... 253311419093Borne inférieure de normalité du résultat50 %
.... 796308115381Bilan hépatique
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...... 757363598159code loincLOINC 1920-8: Aspartate aminotransférase [Catalytique/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
...... 884511824515Date et heure du prélèvement2024-01-13T07:30:00.000Z
...... 584123691679Borne inférieure de normalité du résultat6 UI/L
...... 935082505777Borne supérieure de normalité du résultat25 UI/L
..... 876439410327Alanine aminotransférase (ALT)38 UI/L
...... 698926487710code loincLOINC 1742-6: Alanine aminotransférase [Catalytique/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
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...... 581883215378Borne inférieure de normalité du résultat6 UI/L
...... 594636277238Borne supérieure de normalité du résultat25 UI/L
..... 287545455976Gamma-glutamyl transférase (GGT)30 UI/L
...... 688754894578code loincLOINC 2324-2: Gamma glutamyltransférase [Catalytique/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
...... 191793018592Date et heure du prélèvement2024-01-13T07:30:00.000Z
...... 930639734905Borne supérieure de normalité du résultat35 UI/L
..... 508269571594Phosphatases alcalines (PAL)100 U/L
...... 726897332003code loincLOINC 6768-6: Phosphatases alcalines [Catalytique/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
...... 334934131934Borne inférieure de normalité du résultat35 U/L
...... 989367019315Borne supérieure de normalité du résultat104 U/L
..... 927344090061Bilirubine totale25 umol/L
...... 657001208566code loincLOINC 1975-2: Bilirubine [Masse/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
...... 439478297194Borne inférieure de normalité du résultat5 umol/L
...... 363409811810Borne supérieure de normalité du résultat21 umol/L
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritfurosémide 40mg
..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique C03CA01: furosémide
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..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-13
.... 266852453304Médicament administréfurosémide 40mg
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique C03CA01: furosémide
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001146: Oral
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée40 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-13T07:00:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-13T07:05:00.000Z
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée40 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-14T07:00:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-14T07:05:00.000Z
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritspironolactone 25mg
..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique C03DA01: spironolactone
..... 387026794874Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001146: Oral
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-13
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-13
.... 266852453304Médicament administréspironolactone 25mg
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique C03DA01: spironolactone
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001146: Oral
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée25 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-13T07:00:00.000Z
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.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée25 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-14T07:00:00.000Z
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... 817801935685Exposition médicamenteuse
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..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique B05AA01: albumine
..... 387026794874Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001141: Intraveineux
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..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-13
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-01-13
.... 266852453304Médicament administréalbumine 20%
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique B05AA01: albumine
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001141: Intraveineux
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée50 g
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-13T08:30:00.000Z
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-13T10:14:00.000Z
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4846902346416Taille162 cm
...... 941821315470Date de la mesure2024-01-13
..... 451513217936Poids58.2 kg
...... 151269044052Date de la mesure2024-01-13

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