Data Management with FHIR
0.1.0 - ci-build
Data Management with FHIR
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Data Management with FHIR - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
Les exigences de l'usage Variables socles pour les EDSH (fichier MSExcel) référencées issues des travaux du GT Standards & Interopérabilité.
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title: Carte Conceptuelle - Entrepôt de Données de Santé (EDSH)
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graph TD
%% Styles par domaine
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%% Concept central
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%% Relations Patient -> Groupes
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%% Relations Médicaments
Medic -->|"débute par"| Prescription
Medic -->|"se réalise par"| Admin
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Admin -->|"utilise un"| Med
| Concept | Description | Note | Aussi connu comme | Lien/Dépendance | Références |
|---|---|---|---|---|---|
| Patient | |||||
| Séjour | |||||
| Acte | |||||
| Diagnostic | |||||
| Urée | Taux d'urée dans le sang. L'urée est un catabolite composé formé dans le foie à partir de l'ammoniac produit par la désamination des acides aminés. C'est le principal produit final du catabolisme des protéines et il constitue environ la moitié des solides urinaires totaux. | Reflet de la fonction rénale | Dosage de l'urée dans le sang | 22664-7 | |
| Créatininémie | Taux de créatinine dans le sang. La créatinine est un produit de dégradation de la phosphocréatine et de la déshydratation de la créatine dans le muscle. | Taux fonction de la masse musculaire. Reflet de la fonction rénale (molécule éliminée en quasi totalité par le rein). | créatinine dans le sang, créatinine sérique | 14682-9 ou 2160-0 | |
| Débit de filtration glomérulaire | Volume filtré par le rein par unité de temps. Quantification de l'activité du rein. Le DFG est estimé par la créatinine sérique. | Méthode de référence : mesure de l'élimination d'un élément radioactif par l'urine (rarement réalisé). Actuellement essentiellement estimé à partir de la créatinine et de la surface corporelle. Plusieurs formules possibles : MDRD, EPI-CKD ou Cockroft ici EPI CKD par défaut (recommandation HAS) | DFG | Créatininémie, sexe, âge | 62238-1 ou 77147-7 ou 35591-7 |
| Glycémie à jeun | Taux de glucose dans le sang à jeun (c'est à dire après une période sans apport alimentaire d'au moins 8 heures). | 14749-6 ou 40193-5 | |||
| Hémoglobine glyquée | Forme glycquée de la molécule de l'hémoglobine dans le sang. Sa valeur biologique est le reflet de la concentration de glucose dans le sang (glycémie) sur trois mois. | Paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique chez les patients diabétiques. | HbA1c | 4548-4 ou 59261-8 | |
| Aspartate aminotransférase (ASAT) | Taux d'ASAT dans le sang. L'ASAT est une enzyme faisant partie des transaminases qui intervient dans la navette malate-aspartate de transfert des électrons du NADH cytosolique vers le NAD+ mitochondrial. | Se trouve en quantité importante dans les muscles (cardiaque et squelettiques), le rein et le cerveau. Normales généralement comprises entre 20 et 40 UI/L. Unité de référence : UI/L | Aspartate aminotransférase (AST), glutamate oxaloacétique transaminase (SGOT ou GOT) | 30239-8 ou 1920-8 | |
| Alamine aminotransférase (ALAT) | Taux d'ALAT dans le sang. L'ALAT est une enzyme faisant partie des transaminases qui se trouve en quantité importante surtout dans le foie. | Son augmentation dans le plasma sanguin signe une cytolyse hépatique. Normales généralement comprises entre 20 et 40 UI/L. Unité de référence : UI/L | Alamine aminotransférase (ALT), glutamate pyruvate transaminase (GPT ou TGP) | 1742-6 ou 1743-4 | |
| Gamma-glutamyl transférase (GGT) | Taux sanguin de GGT. Aminoacyltransférase impliquées dans la catalyse d'enzymes hépatiques impliquées dans le métabolisme des acides aminés. | La détermination de l'activité sérique des GGT est un indice d'anomalie du foie. Pour un adulte le taux normal ne doit pas dépasser 55UI/L. Unité de référence : UI/L | gamma-glutamyltranspeptidase | 2324-2 | |
| Bilirubine totale | Taux de bilirubine sanguin. La bilirubine est un pigment jaune produit de la dégradation de l'hémoglobine, et d'autres hémoprotéines (cytochrome ou catalases). | Catabolisme assuré par le foie. Une élévation importante peut être causé par une hémolyse ou une maladie génétique (maladie de Gilbert). Valeure normale < 17µmol/L | 14631-6 | ||
| Bilirubine conjuguée | 29760-6 | ||||
| Leucocytes | 6690-2 | ||||
| Hémoglobine | 718-7 | ||||
| Hématocrite | 4544-3 | ||||
| Erythrocytes | Globule rouge | 789-8 | |||
| Volume globulaire moyen | 30428-7 | ||||
| Plaquettes | 777-3 | ||||
| Neutrophiles | 26499-4 | ||||
| Lymphocytes | 26474-7 | ||||
| Eosinophiles | 26449-9 | ||||
| Monocytes | 26484-6 | ||||
| Taux prothrombine (TP) | 5894-1 | ||||
| Temps de céphaline activée (TCA) | 14979-9 et 13488-2 et 63561-5 | ||||
| Phosphatases alcaline | PAL | 6768-6 | |||
| Prescription médicamenteuse | |||||
| Posologie | |||||
| Médicament prescript | |||||
| Administration médicamenteuse | |||||
| Dosage | |||||
| Médicament administré | |||||
| Poids | 29463-7 | ||||
| Taille | 8302-2 | ||||
| Pression artérielle | diastolique : 8462-4 systolique : 8480-6 |
||||
| Consommation de tabac | |||||
| Consommation d'alcool | 11331-6 | ||||
| Consommation d'autres drogues | 11343-1 | ||||
| Activité physique | 99285-9 |
Exemples pour valider avec les experts le modèle conceptuel … Ces exemples serviront également pour valider le processus de formalisation des données et le processus de standardisation.
Marie[Prénom] Dupont[Nom], née le 21 septembre 1985[date-naissance], hospitalisée du 10[Date-début-séjour] au 12 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Saint-Louis pour une dilatation intraluminale de 2 vaisseaux coronaires avec pose d'endoprothèse[acte] suite à un infarctus aigu du myocarde[diagnostic].
La patiente, âgée de 38 ans, se présente aux urgences le 10 janvier 2024 pour une douleur thoracique intense d'apparition brutale, accompagnée de sueurs et de dyspnée. L'électrocardiographie sur au moins 12 dérivations[acte] réalisée à l'admission révèle des signes d'infarctus aigu du myocarde[diagnostic]. Le diagnostic d'infarctus du myocarde est retenu et la patiente est immédiatement transférée en USC Cardiologie pour prise en charge en urgence.
Dans ses antécédents, on note une hypercholestérolémie essentielle[diagnostic] connue mais non traitée jusqu'à présent.
La patiente est ex-fumeuse[consommation-tabac], avec une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool]. Elle pratique une activité physique modérée[activite-physique].
Examen clinique à l'admission : État hémodynamique stable après la phase aiguë. Fréquence cardiaque : 72 /min** Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température corporelle : 36.8°C Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Auscultation pulmonaire : normale
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 10/01/2024 à 8h00 montrent :
hémoglobine : 14.2 g/dL[hemoglobine] (normale)
La coronarographie[acte] réalisée en urgence le 10 janvier à 14h30 met en évidence des lésions coronaires sévères sur deux vaisseaux. Une dilatation intraluminale avec pose d'endoprothèse sur 2 vaisseaux coronaires[acte] est réalisée avec succès par voie artérielle transcutanée. La procédure se déroule sans complication.
Sortie
L'évolution en USC est favorable. La patiente est stabilisée et sortie à domicile le 12 janvier 2024 avec un traitement médicamenteux adapté :
Prescription de sortie :
Les administrations de ces traitements ont débuté le 11 janvier à 8h00 pour l'aspirine[administration] et le métoprolol[administration], et à 20h00 pour l'atorvastatine[administration].
Mme Dupont[Nom] est convoquée en consultation de cardiologie à un mois pour réévaluation clinique et adaptation thérapeutique. Information sur les signes d'alerte cardiovasculaires nécessitant une consultation en urgence. Conseils sur l'hygiène de vie : arrêt définitif du tabac, régime alimentaire adapté, reprise progressive de l'activité physique.
Fait à Saint-Louis le 12 janvier 2024
Pierre[Prénom] Martin[Nom], né le 5 avril 1970[date-naissance], hospitalisé du 8[Date-début-séjour] au 10 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de gastroentérologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière pour une endoscopie oeso-gastro-duodénale[acte] dans le cadre d'un ulcère de l'estomac[diagnostic].
Le patient, âgé de 53 ans, consulte aux urgences le 8 janvier 2024 pour des douleurs épigastriques intenses évoluant depuis plusieurs semaines, associées à des brûlures d'estomac et des nausées. Ces derniers jours, il rapporte également la présence de selles noires (méléna[diagnostic]), évocatrices d'un saignement digestif haut. Devant ce tableau clinique, une endoscopie oeso-gastro-duodénale[acte] est programmée en urgence.
Dans ses antécédents, on note des antécédents personnels de maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané[diagnostic].
Le patient présente plusieurs facteurs de risque pour l'ulcère gastrique. Il est fumeur actif[consommation-tabac] et présente une consommation quotidienne d'alcool[consommation-alcool]. Son activité physique est faible[activite-physique].
Examen clinique à l'admission : État général conservé. Fréquence cardiaque : 88 /min Température corporelle : 37.2°C Pâleur conjonctivale modérée Abdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans défense ni contracture Toucher rectal : présence de selles noires confirmant le méléna
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 08/01/2024 à 7h30 montrent :
L'endoscopie oeso-gastro-duodénale[acte] réalisée le 8 janvier 2024 à 10h15 révèle la présence d'un ulcère gastrique de 1,5 cm de diamètre au niveau de l'antre gastrique. L'ulcère présente un fond fibrineux sans stigmate de saignement actif au moment de l'examen. Pas de signe de perforation. L'oesophage et le duodénum sont d'aspect normal. Des biopsies gastriques sont réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse anatomopathologique.
Traitement et évolution
Le patient est mis sous traitement par inhibiteur de la pompe à protons à forte dose.
Prescription d'oméprazole 20 mg[prescription] par voie orale, à prendre deux fois par jour avant les repas.
L'administration d'oméprazole 20 mg[administration] débute le 9 janvier à 8h00.
L'évolution est favorable avec une amélioration rapide des douleurs épigastriques. Pas de récidive du saignement digestif durant l'hospitalisation. L'hémodynamique reste stable.
Sortie
Le patient sort à domicile le 10 janvier 2024 avec la prescription d'oméprazole 20 mg[prescription] pour une durée d'un mois.
Consignes de sortie :
M. Martin[Nom] est informé des signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleurs abdominales intenses, vomissements de sang, selles noires, malaise.
Fait à Pitié-Salpêtrière le 10 janvier 2024
Sophie[Prénom] Leroy[Nom], née le 3 décembre 1994[date-naissance], hospitalisée du 15[Date-début-séjour] au 18 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Cochin pour un accouchement céphalique unique par voie naturelle[acte] : accouchement spontané par présentation du sommet[diagnostic].
La patiente, âgée de 29 ans, primipare, se présente à la maternité le 15 janvier 2024 à 5h00 du matin pour un début de travail spontané à 39 semaines et 4 jours d'aménorrhée. Les contractions utérines sont régulières et douloureuses. La rupture de la poche des eaux est spontanée à l'arrivée, avec un liquide amniotique clair.
La grossesse a été suivie de manière régulière et s'est déroulée sans complication particulière. Tous les examens prénataux étaient normaux. On note que la patiente est elle-même issue d'une grossesse gémellaire (rang de gémellaire : 2), information importante pour le conseil génétique lors de futures grossesses.
La patiente présente un profil de santé favorable. Elle ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique], ce qui a contribué au bon déroulement de sa grossesse.
Examen clinique à l'admission : État général excellent, patiente dynamique et bien préparée à l'accouchement. Poids : 68.5 kg[poids] Taille : 165 cm[taille] Pression artérielle systolique : 125 mmHg[pression-arterielle] (normale) Hauteur utérine : 34 cm Bruits du cœur fœtaux : réguliers et normaux (140 bpm) Col utérin : dilatation à 4 cm, effacé à 80%, présentation céphalique bien engagée
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 15/01/2024 à 6h00 montrent :
Le bilan biologique est compatible avec un accouchement par voie basse sans contre-indication. L'hémostase est correcte.
Déroulement de l'accouchement
Le travail progresse normalement avec une bonne dynamique utérine. La dilatation cervicale est complète à 7h45. La patiente bénéficie d'une analgésie péridurale efficace posée à 6 cm de dilatation, permettant un travail confortable.
L'accouchement céphalique unique par voie naturelle chez une primipare[acte] se déroule le 15 janvier 2024 à 8h30, sous la direction de la sage-femme. Naissance unique, enfant vivant[diagnostic].
Nouveau-né de sexe féminin, poids de naissance : 3250 g, taille : 49 cm, périmètre crânien : 34 cm. Score d'Apgar : 10/10 à 1 minute et 10/10 à 5 minutes. L'examen pédiatrique est normal. Le contact peau à peau est immédiat et la première tétée se déroule bien.
La délivrance est complète et spontanée 15 minutes après la naissance. Absence de déchirure périnéale significative, une petite déchirure du 1er degré est suturée sous anesthésie locale. Les pertes sanguines sont estimées à 350 mL, dans les limites de la normale.
Suites de couches
Les suites de couches immédiates sont simples. La surveillance en salle de naissance durant 2 heures ne révèle aucune anomalie. La patiente et son nouveau-né sont transférés en chambre mère-enfant.
L'allaitement maternel est débuté dès la naissance et se met en place progressivement avec l'aide de l'équipe soignante. Les montées laiteuses sont effectives à J3.
Sortie
Mme Leroy[Nom] et sa fille sortent à domicile le 18 janvier 2024 après 3 nuits d'hospitalisation. L'état de la mère et du nouveau-né est excellent.
Prescription d'acide folique 5 mg[prescription] par voie orale, à prendre quotidiennement pendant 3 mois dans le cadre de la supplémentation post-partum, notamment si l'allaitement maternel est poursuivi.
L'administration d'acide folique 5 mg[administration] débute le 16 janvier à 8h00.
Consignes de sortie :
Numéros d'urgence communiqués. Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation : fièvre, saignements abondants, douleurs abdominales intenses, difficultés d'allaitement majeures.
Fait à Cochin le 18 janvier 2024
Jean[Prénom] Moreau[Nom], né le 15 août 1976[date-naissance], hospitalisé du 5[Date-début-séjour] au 10 novembre 2023[Date-fin-séjour] dans le service de réanimation de l'hôpital Bichat pour un choc cardiogénique[diagnostic] sur cardiopathie ischémique chronique[diagnostic]. Le patient est décédé le 10 novembre 2023 malgré la mise en œuvre de l'ensemble des thérapeutiques de réanimation.
Le patient, âgé de 47 ans, est admis en urgence aux urgences de l'hôpital Bichat le 5 novembre 2023 à 21h00 dans un tableau de détresse cardio-respiratoire aiguë. Il présente une douleur thoracique intense d'apparition brutale survenue au domicile, associée à une dyspnée majeure, des sueurs profuses et un état de choc. Le SAMU est appelé et le patient est transféré en urgence.
À l'arrivée aux urgences, le patient est en état de choc cardiogénique sévère avec des signes de bas débit majeur. L'électrocardiogramme[acte] révèle des signes d'infarctus du myocarde étendu[diagnostic].
Dans ses antécédents, on suspecte une cardiopathie ischémique chronique non suivie[diagnostic], le patient n'ayant pas consulté de cardiologue depuis plusieurs années malgré des douleurs thoraciques occasionnelles.
Le patient présente de multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Il est fumeur actif[consommation-tabac] avec une consommation de 1 paquet par jour depuis 30 ans, présente une consommation quotidienne d'alcool[consommation-alcool], et son activité physique est faible[activite-physique] avec un mode de vie sédentaire.
Examen clinique à l'admission en réanimation : État de choc cardiogénique sévère nécessitant une prise en charge immédiate. Fréquence cardiaque : 125 /min (tachycardie sinusale) Pression artérielle systolique : 75 mmHg[pression-arterielle] (hypotension sévère) Température corporelle : 35.8°C (hypothermie liée au bas débit) Marbrures cutanées diffuses, extrémités froides et cyanosées Auscultation cardiaque : tachycardie, galop, souffle d'insuffisance mitrale Auscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux évoquant un œdème aigu du poumon Oligurie
Prise en charge initiale
Devant la gravité du tableau clinique avec détresse respiratoire et hémodynamique majeure, une intubation trachéale[acte] est réalisée en urgence le 5 novembre à 22h15 par le médecin réanimateur. Le patient est placé sous ventilation mécanique[acte].
Un traitement vasopresseur par noradrénaline[prescription] est immédiatement débuté en intraveineux pour soutenir la pression artérielle. L'administration de noradrénaline 0.5 mg[administration] débute à 22h30 avec titration progressive des doses selon l'objectif de pression artérielle moyenne > 65 mmHg.
Une anticoagulation curative par héparine sodique[prescription] est prescrite et l'administration d'héparine sodique 5000 UI[administration] en intraveineux débute à 22h00.
Un cathéter artériel[acte] et une voie veineuse centrale[acte] sont posés pour la surveillance hémodynamique continue et l'administration des traitements.
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 05/11/2023 à 21h00 montrent :
L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée en urgence révèle une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection effondrée à 20%, une akinésie étendue de la paroi antérieure et septale, et une insuffisance mitrale importante.
Le 6 novembre à 9h00, une artériographie coronaire avec ventriculographie gauche[acte] est réalisée en urgence par voie artérielle transcutanée. L'examen met en évidence une occlusion complète de l'artère interventriculaire antérieure proximale, ainsi que des lésions sténosantes sévères sur l'artère coronaire droite et l'artère circonflexe. La ventriculographie confirme l'altération majeure de la fonction contractile.
Évolution
Malgré une angioplastie coronaire avec tentative de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure, l'évolution est défavorable avec un choc cardiogénique[diagnostic] réfractaire.
Le patient nécessite des doses croissantes de noradrénaline[prescription] (jusqu'à 2 mg/h), associées à l'introduction d'adrénaline et de dobutamine pour tenter de maintenir une hémodynamique minimale. Une assistance circulatoire mécanique de type contre-pulsion intra-aortique est discutée mais jugée insuffisante au regard de la gravité du tableau.
L'insuffisance rénale s'aggrave progressivement avec une oligo-anurie complète nécessitant la mise en place d'une hémodialyse continue.
Une défaillance multi-viscérale s'installe avec :
Malgré l'intensification maximale des thérapeutiques (ventilation mécanique, support hémodynamique par amines vasoactives à fortes doses, épuration extra-rénale[acte] continue, correction des troubles métaboliques), aucune amélioration n'est observée.
Le 10 novembre 2023, après 5 jours de réanimation lourde, le patient présente un arrêt cardiaque réfractaire aux manœuvres de réanimation. Le décès est constaté à 14h30.
Conclusion
Le décès de M. Moreau[Nom] est survenu dans un contexte de choc cardiogénique réfractaire compliquant un infarctus du myocarde antérieur étendu avec défaillance multiviscérale. Malgré la mise en œuvre de l'ensemble des thérapeutiques de réanimation disponibles, l'évolution a été fatale.
La famille a été accompagnée tout au long de l'hospitalisation et informée régulièrement de la gravité de la situation. Un entretien de fin de vie a été réalisé avec les proches. Le décès a été déclaré auprès de l'INSEE et un certificat de décès a été établi.
Les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (tabagisme actif[consommation-tabac] de longue date, consommation d'alcool quotidienne[consommation-alcool], sédentarité[activite-physique]) et l'absence de suivi médical ont probablement contribué à la survenue de cet événement dramatique à un âge relativement jeune.
Fait à Bichat le 10 novembre 2023
Camille[Prénom] Simon[Nom], née le 4 juillet 2003[date-naissance], hospitalisée du 12[Date-début-séjour] au 13 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de médecine interne pour adolescents de l'hôpital Robert-Debré pour une fièvre[diagnostic] dans le cadre d'une infection des voies respiratoires supérieures[diagnostic].
La patiente, jeune adulte âgée de 20 ans, étudiante, se présente aux urgences de l'hôpital Robert-Debré le 12 janvier 2024 pour une fièvre persistante évoluant depuis 3 jours. Elle rapporte une température maximale à 39°C à domicile, associée à des frissons, une rhinorrhée claire, une odynophagie (douleur à la déglutition) et une toux sèche. Elle se plaint également d'une asthénie importante et de céphalées.
Devant la persistance de la fièvre malgré la prise de paracétamol à domicile[administration] et l'altération de l'état général, une hospitalisation de courte durée pour surveillance et bilan est décidée. La patiente est admise au service de médecine interne, unité spécialisée pour adolescents et jeunes adultes.
La patiente ne présente pas d'antécédent médical particulier. Elle est en bonne santé habituelle et n'a pas de traitement au long cours.
Elle présente un profil de santé excellent. Elle ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique] avec une pratique régulière du sport (course à pied et natation).
Examen clinique à l'admission : État général légèrement altéré par la fièvre, patiente asthénique mais consciente et bien orientée. Température corporelle : 38.5°C (fièvre) Fréquence cardiaque : 95 /min (légère tachycardie physiologique liée à la fièvre) Pression artérielle : 110/70 mmHg[pression-arterielle] (normale) Fréquence respiratoire : 18 /min (normale) Saturation en oxygène : 98% en air ambiant
Examen ORL : Pharynx érythémateux avec amygdales légèrement hypertrophiées mais sans enduit purulent Rhinorrhée claire Pas d'adénopathie cervicale significative
Examen pulmonaire : Auscultation pulmonaire normale, pas de foyer de râles crépitants Pas de signe de détresse respiratoire Pas d'argument pour une pneumonie
Examen cardiovasculaire et abdominal : normaux
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 12/01/2024 à 9h00 montrent :
L'hyperleucocytose à prédominance neutrophilique, dans le contexte d'une infection des voies respiratoires supérieures avec fièvre persistante, justifie une surveillance hospitalière pour s'assurer de l'absence de complication bactérienne (sinusite, otite, surinfection bronchique).
Prise en charge et évolution
La patiente bénéficie d'une surveillance clinique et d'un traitement symptomatique.
Prescription de paracétamol 500 mg[prescription] par voie orale, à prendre toutes les 6 heures si besoin, pour contrôler la fièvre et soulager les douleurs.
L'administration de paracétamol 500 mg[administration] débute le 12 janvier à 8h00.
Une réhydratation orale abondante est conseillée. La patiente est encouragée à se reposer.
L'évolution durant les 24 heures d'hospitalisation est favorable. La fièvre diminue progressivement avec le traitement antipyrétique. À J1 de l'hospitalisation (13 janvier), la température est à 37.5°C, la patiente se sent mieux, l'asthénie s'améliore et l'appétit revient.
L'examen clinique de contrôle ne révèle aucun signe de complication (pas d'otite, pas de sinusite aiguë, pas de foyer pulmonaire). L'infection des voies respiratoires supérieures évolue favorablement vers la guérison.
Sortie
Mlle Simon[Nom] sort à domicile le 13 janvier 2024 après 24 heures d'observation, son état général étant satisfaisant.
Prescription de paracétamol 500 mg[prescription] pour 3 jours, à poursuivre à domicile en cas de fièvre ou de douleurs.
Consignes de sortie :
Information sur les signes d'alerte nécessitant une reconsultation en urgence : fièvre élevée persistante, dyspnée, douleur thoracique, altération importante de l'état général.
La patiente est rassurée sur le caractère bénin de son infection et sur l'évolution favorable attendue dans les prochains jours. Autorisation de reprendre ses études et son activité physique[activite-physique] dès disparition complète des symptômes.
Fait à Robert-Debré le 13 janvier 2024
Nicolas[Prénom] Petit[Nom], né le 5 septembre 1965[date-naissance], hospitalisé du 5[Date-début-séjour] au 8 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour une artériographie coronaire[acte] dans le cadre d'une cardiopathie artérioscléreuse[diagnostic].
Le patient, âgé de 58 ans, est adressé par son cardiologue traitant pour la réalisation d'une coronarographie diagnostique. Depuis plusieurs mois, M. Petit[Nom] présente des douleurs thoraciques atypiques à l'effort, soulagées par le repos, évocatrices d'un angor d'effort stable. Une épreuve d'effort[acte] réalisée en ambulatoire s'est révélée positive avec apparition de signes électriques d'ischémie myocardique à un niveau d'effort modéré, motivant la réalisation d'une exploration coronarographique.
Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle essentielle[diagnostic] connue depuis une dizaine d'années, traitée mais dont le contrôle tensionnel reste imparfait. Le patient ne présente pas d'antécédent d'infarctus du myocarde ni d'accident vasculaire cérébral.
Le patient présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Il est ancien fumeur[consommation-tabac], ayant arrêté le tabac il y a 5 ans après avoir fumé pendant 30 ans (environ 15 paquets-années). Il présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool] de façon modérée lors des repas festifs. Son activité physique est modérée[activite-physique] avec de la marche régulière (30 minutes par jour en moyenne).
Examen clinique à l'admission : État général conservé, patient asymptomatique au repos. Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) Pression artérielle systolique : 145 mmHg[pression-arterielle], pression artérielle diastolique : 90 mmHg[pression-arterielle] (hypertension artérielle de grade 1 insuffisamment contrôlée) Poids : 82 kg[poids], taille : 175 cm[taille], IMC : 26.8 kg/m² (surpoids modéré)
Examen cardiovasculaire : Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire) Pouls périphériques perçus et symétriques
Examen pulmonaire et abdominal : normaux
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 05/01/2024 à 7h45 montrent :
L'électrocardiographie sur au moins 12 dérivations[acte] réalisée le 5 janvier à 11h00 montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec présence d'un sus-décalage discret du segment ST en territoire inférieur lors de l'épreuve d'effort précédente, confirmant l'ischémie myocardique d'effort.
Coronarographie
L'artériographie coronaire sans ventriculographie gauche[acte] est réalisée le 5 janvier 2024 à 11h30 par voie artérielle transcutanée (voie radiale droite), sous anesthésie locale et sous contrôle scopique, par le Dr. Cardiologue.
L'examen met en évidence :
La fonction ventriculaire gauche apparaît préservée à l'échographie cardiaque[acte] réalisée en parallèle (fraction d'éjection estimée à 55%).
Décision thérapeutique
Devant la présence d'une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure (70%) chez un patient symptomatique avec ischémie myocardique prouvée à l'effort, une discussion pluridisciplinaire est menée. Compte tenu du caractère proximal de la lésion, de l'anatomie coronaire et de la symptomatologie stable du patient, une stratégie de traitement médical optimal est privilégiée dans un premier temps, avec réévaluation clinique et fonctionnelle à 3 mois.
En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes malgré le traitement médical optimal, une revascularisation par angioplastie coronaire avec pose de stent sera discutée.
Traitement
Le patient bénéficie d'un traitement médical optimal comprenant :
Prescription de clopidogrel 75 mg[prescription] par voie orale, 1 comprimé par jour, traitement antiagrégant plaquettaire pour prévenir les événements thrombotiques coronaires.
Prescription de ramipril 5 mg[prescription] par voie orale, 1 comprimé par jour le matin, inhibiteur de l'enzyme de conversion pour le contrôle de la pression artérielle et la cardioprotection.
L'administration de clopidogrel 75 mg[administration] et l'administration de ramipril 5 mg[administration] débutent le 6 janvier à 8h00.
Le patient est également mis sous traitement par statine à forte dose[prescription] (non documenté dans les administrations enregistrées), bêta-bloquant[prescription] et aspirine à faible dose[prescription] dans le cadre de la prévention secondaire cardiovasculaire.
Sortie
M. Petit[Nom] sort à domicile le 8 janvier 2024, après une surveillance post-coronarographie de 48 heures sans complication. L'hémostase au point de ponction radial est parfaite, pas de complication hémorragique ni vasculaire.
Prescriptions de sortie :
Consignes de sortie et prévention secondaire :
Consultation de suivi en cardiologie à 1 mois avec épreuve d'effort de contrôle à 3 mois pour réévaluer la symptomatologie et l'ischémie résiduelle sous traitement médical optimal.
Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleur thoracique prolongée non soulagée par le repos ou la trinitrine, dyspnée aiguë, malaise, palpitations.
Le pronostic est bon sous réserve d'une adhésion stricte au traitement et aux mesures hygiéno-diététiques de prévention secondaire.
Fait à Georges-Pompidou le 8 janvier 2024
Elena[Prénom] Garcia[Nom], née le 13 novembre 1985[date-naissance], hospitalisée du 14[Date-début-séjour] au 16 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de neurologie de l'hôpital Tenon, unité neuro-vasculaire, pour un état de mal migraineux[diagnostic].
La patiente, âgée de 38 ans, se présente aux urgences de l'hôpital Tenon le 14 janvier 2024 en début de matinée pour une céphalée sévère, continue, évoluant depuis 4 jours sans amélioration malgré la prise répétée d'antalgiques à domicile (paracétamol, ibuprofène)[administration].
La céphalée, d'apparition progressive, est de type pulsatile, prédominant sur l'hémicrâne gauche, d'intensité très sévère (cotée à 9/10 sur l'échelle visuelle analogique). Elle s'accompagne de nausées importantes avec plusieurs épisodes de vomissements, d'une photophobie intense obligeant la patiente à rester dans l'obscurité, et d'une phonophobie marquée. La patiente est dans l'incapacité totale de poursuivre ses activités habituelles.
Devant la persistance de la céphalée au-delà de 72 heures (définissant un état de mal migraineux[diagnostic]) et son caractère réfractaire aux traitements usuels, ainsi que l'intensité des symptômes, une hospitalisation en unité neuro-vasculaire est décidée pour prise en charge spécialisée et exclusion d'une pathologie intracrânienne secondaire.
Antécédents médicaux
Mme Garcia[Nom] présente des antécédents de migraines depuis l'adolescence, avec typiquement 2 à 3 crises par an, habituellement bien contrôlées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens pris au début de la crise. Elle n'a jamais présenté d'état de mal migraineux auparavant. Il n'y a pas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'épilepsie ou d'autre pathologie neurologique.
La patiente présente un profil de santé favorable. Elle ne fume pas[consommation-tabac], présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool] lors des repas festifs, et maintient une activité physique modérée[activite-physique] avec de la marche régulière et du yoga.
Examen clinique à l'admission : Patiente en souffrance évidente, sensible à la lumière et au bruit, préférant rester dans l'obscurité. *Fréquence cardiaque : 78 /min (régulière) Pression artérielle systolique : 120 mmHg[pression-arterielle], pression artérielle diastolique : 75 mmHg[pression-arterielle] (normale) Température : 36.7°C
Examen neurologique : Conscience normale, patiente orientée dans le temps et l'espace Pas de raideur de nuque, pas de signe de Kernig (pas d'argument pour une méningite) Examen des paires crâniennes : normal Motricité : normale, symétrique, sans déficit Sensibilité : normale Réflexes ostéotendineux : normaux et symétriques Coordination : normale Marche : non testée en raison de l'intensité de la céphalée
Pas de signe focal neurologique, pas de syndrome méningé, pas de signe d'hypertension intracrânienne.
Examens complémentaires
Devant un tableau de céphalée sévère persistante, une imagerie cérébrale est indispensable pour éliminer une cause secondaire (hémorragie méningée, infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, tumeur, etc.).
Une IRM du crâne et de son contenu avec injection intraveineuse de produit de contraste[acte] est réalisée le 14 janvier 2024 à 16h45.
L'examen IRM montre :
L'imagerie cérébrale est entièrement normale, confirmant le diagnostic d'état de mal migraineux[diagnostic] primaire, sans cause secondaire identifiable.
Prise en charge thérapeutique
La patiente bénéficie d'une prise en charge globale de l'état de mal migraineux :
L'administration de sumatriptan 50 mg[administration] est réalisée le 14 janvier à 8h00, après réalisation de l'imagerie cérébrale et confirmation de l'absence de contre-indication.
Le sumatriptan est un agoniste sélectif des récepteurs 5-HT1B/1D, spécifiquement efficace dans le traitement des crises de migraine en provoquant une vasoconstriction des vaisseaux crâniens et en inhibant la libération de neuropeptides pro-inflammatoires au niveau du système trigémino-vasculaire.
Évolution
L'évolution sous traitement est progressivement favorable. Dès le premier jour, une diminution de l'intensité de la céphalée est constatée (passage de 9/10 à 6/10). Les nausées et vomissements s'améliorent grâce au traitement antiémétique[administration].
Le deuxième jour (15 janvier), la céphalée continue à s'améliorer (intensité à 4/10), la photophobie et la phonophobie diminuent, la patiente tolère mieux la lumière ambiante. Elle peut s'alimenter normalement.
Le troisième jour (16 janvier), la céphalée résiduelle est minime (intensité à 2/10), les symptômes associés ont disparu. La patiente se sent suffisamment bien pour envisager une sortie à domicile.
Sortie
Mme Garcia[Nom] sort à domicile le 16 janvier 2024, en bon état général, avec une céphalée résiduelle minime en voie de résolution complète.
Prescription de sumatriptan 50 mg[prescription] pour le traitement des crises de migraine futures, avec pour consigne de prendre le traitement dès le début d'une crise migraineuse (et non d'attendre que la douleur soit intense), à raison d'une prise au début de la crise, renouvelable une fois après 2 heures si besoin.
Éducation thérapeutique et conseils :
Consultation de suivi avec le neurologue dans 2 mois pour réévaluation. Si la fréquence des crises devient importante (>4 par mois) ou si impact majeur sur la qualité de vie, un traitement de fond préventif sera discuté (bêta-bloquant, antiépileptique, anticorps monoclonaux anti-CGRP).
Signes d'alerte nécessitant une reconsultation en urgence :
La patiente est rassurée sur le caractère bénin de l'état de mal migraineux une fois les causes secondaires éliminées, et sur l'efficacité du traitement spécifique par triptan.
Fait à Tenon le 16 janvier 2024
Antoine[Prénom] Roux[Nom], né le 6 février 1992[date-naissance], hospitalisé du 11[Date-début-séjour] au 14 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de chirurgie orthopédique de l'hôpital Henri-Mondor pour une ostéosynthèse de fracture du grand trochanter[acte] suite à une fracture du trochanter[diagnostic].
Le patient, jeune homme âgé de 31 ans, sportif régulier, se présente aux urgences de l'hôpital Henri-Mondor le 11 janvier 2024 au matin suite à un traumatisme de la hanche droite survenu lors d'une sortie en VTT la veille. Il rapporte une chute latérale sur la hanche droite à vitesse modérée sur terrain accidenté.
Depuis l'accident, le patient présente une douleur intense de la hanche droite, majorée par tout mouvement, avec une impotence fonctionnelle complète l'empêchant de se lever et de marcher. Il n'a pas de déformation visible mais une ecchymose est apparue au niveau de la face latérale de la hanche.
Le patient ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical particulier. Il est en excellente condition physique.
Il présente un profil de santé optimal. Il ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique] avec pratique régulière du VTT, de la course à pied et de la musculation.
Examen clinique à l'admission : Bon état général, patient algique mais hémodynamiquement stable. Fréquence cardiaque : 85 /min (légère tachycardie liée à la douleur) Température corporelle : 36.9°C (normale, pas de signe infectieux) Pression artérielle : 130/75 mmHg[pression-arterielle] (normale)
Examen locorégional de la hanche droite : Attitude spontanée : membre inférieur droit en rotation externe et légère adduction Douleur intense à la palpation de la région trochantérienne Ecchymose de la face latérale de la hanche Impotence fonctionnelle complète : impossibilité de mobiliser activement le membre inférieur Pas de déformation majeure visible Absence de plaie cutanée (fracture fermée)
Examen neurovasculaire : Pouls pédieux et tibial postérieur présents et bien perçus Sensibilité conservée dans tous les territoires Motricité distale conservée (flexion/extension des orteils possible malgré la douleur proximale) Pas de signe de compression nerveuse
Examens complémentaires
Les analyses biologiques préopératoires du 11/01/2024 à 7h00 montrent :
Le bilan biologique est compatible avec une intervention chirurgicale sous anesthésie.
Les radiographies standard du bassin et de la hanche droite réalisées aux urgences mettent en évidence une fracture du grand trochanter fémoral droit[diagnostic] avec un déplacement modéré du fragment osseux fracturé. Il n'y a pas d'atteinte du col fémoral ni de la tête fémorale. Le reste du fémur proximal est intact.
Un scanner de la hanche droite[acte] est réalisé pour préciser le trait de fracture et planifier la stratégie chirurgicale. L'examen confirme une fracture du grand trochanter[diagnostic] avec un fragment principal déplacé de 8 mm en dehors et en haut, et quelques petits fragments osseux secondaires.
Prise en charge chirurgicale
Devant cette fracture du grand trochanter déplacée chez un patient jeune et actif, une indication chirurgicale est posée pour réduction anatomique et ostéosynthèse stable, permettant une reprise d'appui précoce et optimisant les chances de récupération fonctionnelle complète.
Le patient bénéficie d'une analgésie préopératoire avec administration de morphine 10 mg[administration] par voie intraveineuse à 6h00 du matin, permettant un contrôle satisfaisant de la douleur avant la chirurgie.
L'ostéosynthèse de fracture du grand trochanter[acte] est réalisée le 11 janvier 2024 à 9h30 sous anesthésie générale par le Dr. Orthopédiste.
Technique chirurgicale :
La procédure chirurgicale se déroule sans complication. Les pertes sanguines sont minimes (environ 150 mL). La durée de l'intervention est de 90 minutes.
Suites opératoires
Les suites opératoires immédiates sont simples. Le patient est surveillé en salle de réveil puis regagne sa chambre dans le service de chirurgie orthopédique.
Prise en charge de la douleur postopératoire : Prescription de morphine 10 mg[prescription] par voie intraveineuse en titration, avec possibilité d'administration toutes les 4 heures selon l'intensité de la douleur. Le patient bénéficie également d'antalgiques de palier 1 et 2 en relais (paracétamol, tramadol).
Prévention thromboembolique : Prescription d'énoxaparine[prescription] (héparine de bas poids moléculaire) par voie sous-cutanée à dose prophylactique. L'administration d'énoxaparine 120 mg[administration] débute le soir de l'intervention à 20h00 et sera poursuivie pendant 10 jours au total (durant l'hospitalisation puis à domicile) pour prévenir le risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire, complications fréquentes après chirurgie orthopédique du membre inférieur.
Rééducation : Dès le lendemain de l'intervention (12 janvier), le patient débute la kinésithérapie[acte] avec mobilisation douce de la hanche, travail musculaire isométrique et verticalisation progressive. L'appui est autorisé selon la tolérance douloureuse avec utilisation de deux cannes anglaises.
À J2 postopératoire (13 janvier), le patient marche avec les deux cannes et un appui partiel sur le membre opéré. La douleur est bien contrôlée par les antalgiques oraux. Les pansements sont propres, pas de signe d'infection locale.
À J3 postopératoire (14 janvier), l'état du patient permet d'envisager une sortie à domicile. Il est autonome pour les déplacements avec cannes, les douleurs sont gérées par antalgiques oraux, pas de complication locale ou générale.
Sortie
M. Roux[Nom] sort à domicile le 14 janvier 2024 avec un programme de rééducation ambulatoire.
Prescriptions de sortie :
Consignes de rééducation et suivi :
Suivi orthopédique :
Prévention des complications : Signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence :
Le pronostic fonctionnel est excellent compte tenu de l'âge du patient, de son excellent état de santé général, de la qualité de la réduction et de la solidité du montage d'ostéosynthèse. Une récupération complète avec reprise de toutes les activités physiques[activite-physique] habituelles est attendue dans un délai de 6 mois.
Fait à Henri-Mondor le 14 janvier 2024
Isabelle[Prénom] Blanc[Nom], née le 6 mai 1978[date-naissance], hospitalisée du 13[Date-début-séjour] au 14 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service d'hépatologie de l'hôpital Beaujon pour une ponction d'ascite[acte] sur une cirrhose alcolique[diagnostic].
La patiente est suivi dans le service depuis 7 ans pour sa cirrhose hépatique[diagnostic]. Depuis quelques mois son insuffisance hépatique[diagnostic] semble s'aggraver avec une ascite qui résiste aux traitements diurétique[diagnostic] et qui doit être ponctionnée régulièrement. Elle revient ce jour pour une ponction évacuatrice[acte].
La patiente est sobre depuis 5 ans[consommation-alcool], ne fume pas[consommation-tabac]. Elle évoque un épisode de "crachats sanglant" la veille, qui motive la réalisation d'une fibroscopie oesophagienne[acte] durant son séjour.
Examen clinique : abdomen tendu, périmètre abdo : 92 cm, ascite importante. Examen neuro normal, notament pas de signe d'encéphalopathie Examen pneumo normal, pas de dyspnée, pas de cyanose Elle pèse 58.2 kg[poids] à l'entré, soit 9 kg de plus que son poids de forme.
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 13/01/2024 montrent :
Le score de Child Pugh est à B
La fibroscopie[acte] ne detecte pas de varice oesophagienne et on ne note pas d'anémie ou de microcytose à l'hémogramme
La ponction[acte] évacue 7 litres d'ascite, perfusion de 50 g d'albumine.[administration] on n'observe pas de décompensation vasculaire.
Sortie
Renouvellement de la prescription de diurétique[prescription] :
Mme Blanc[Nom] recontacte le service pour sa prochaine ponction évacuatrice. Information sur la surveillance des saignements digestifs.
Fait à Beaujon le 15 janvier 2024
Thomas[Prénom] David[Nom], né le 7 décembre 1989[date-naissance], hospitalisé du 16[Date-début-séjour] au 19 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus[diagnostic].
Le patient, âgé de 34 ans seulement, se présente aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 en milieu de matinée pour une dyspnée d'aggravation progressive[diagnostic] depuis 5 jours, devenue invalidante et ne répondant plus au traitement bronchodilatateur habituel.
Il décrit une majoration importante de son essoufflement, une toux productive avec expectorations purulentes verdâtres, des sibilants (sifflements respiratoires) permanents et une sensation d'oppression thoracique. La nuit précédant l'admission, il n'a pas pu dormir en position allongée et a dû rester assis dans son fauteuil. L'essoufflement survient désormais au moindre effort, l'empêchant de réaliser ses activités quotidiennes habituelles.
Antécédents médicaux
M. David[Nom] est suivi depuis 3 ans pour une bronchopneumopathie chronique obstructive[diagnostic] (BPCO) diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans. Il s'agit d'une forme sévère de la maladie, inhabituelle à cet âge, directement liée à un tabagisme massif débuté à l'adolescence[consommation-tabac].
Il présente également un antécédent personnel d'allergie à la pénicilline[diagnostic], information capitale à prendre en compte pour toute prescription antibiotique.
Le patient présente des facteurs de risque respiratoire majeurs. Il est fumeur actif[consommation-tabac], consommant actuellement 1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans (soit environ 20 paquets-années), malgré les recommandations répétées d'arrêt du tabac. Il présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool]. Son activité physique est faible[activite-physique], limitée par sa dyspnée d'effort chronique.
Examen clinique à l'admission : Patient en détresse respiratoire modérée, assis penché en avant, utilisant ses muscles respiratoires accessoires. Fréquence cardiaque : 105 /min (tachycardie) Fréquence respiratoire : 28 /min (polypnée marquée, la normale étant de 12-20/min) Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température : 37.8°C (subfébrile) Saturation en oxygène : 88% en air ambiant (hypoxémie)
Examen respiratoire : Cyanose discrète des lèvres Tirage sus-sternal et intercostal Thorax distendu en "tonneau" (emphysème) Temps expiratoire allongé Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases Expectoration purulente verdâtre
Examen cardiovasculaire : tachycardie régulière, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite décompensée Pas d'œdème des membres inférieurs
Examens complémentaires
Les analyses biologiques du 16/01/2024 à 7h30 montrent :
La radiographie thoracique[acte] montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation pulmonaire (pas de pneumonie franche).
Une spirométrie standard avec gazométrie sanguine artérielle[acte] est réalisée le 19 janvier 2024 à 10h45, avant la sortie, par le Dr. Pneumologue.
Les résultats montrent :
Ces résultats confirment une BPCO stade sévère (GOLD 3) avec insuffisance respiratoire chronique partielle en cours de décompensation.
Prise en charge thérapeutique
Le patient est admis dans le service de pneumologie pour prise en charge d'une exacerbation aiguë de BPCO d'origine infectieuse (exacerbation de type 1 selon les critères d'Anthonisen : augmentation de la dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations).
Traitement initial :
Oxygénothérapie à débit contrôlé (2 litres/min par lunettes nasales) pour maintenir une saturation cible entre 88-92% (attention au risque d'hypercapnie si oxygénation excessive chez les patients BPCO).
Bronchodilatateurs : Administration de salbutamol 100 mcg[administration] par voie inhalée à 6h00 du matin, puis toutes les 4 heures en phase aiguë. Le salbutamol[prescription] est un bronchodilatateur bêta-2 mimétique de courte durée d'action, permettant de lever le bronchospasme rapidement.
Corticothérapie systémique : Prescription de prednisolone 40 mg[prescription] par voie orale. L'administration de prednisolone 40 mg[administration] débute le 16 janvier à 8h00, à poursuivre pendant 10 jours. La corticothérapie systémique courte est un traitement essentiel de l'exacerbation de BPCO, permettant de réduire l'inflammation bronchique et d'accélérer la récupération.
Antibiothérapie : Compte tenu de l'allergie à la pénicilline[diagnostic], prescription d'azithromycine (macrolide) pendant 5 jours[prescription] pour traiter la surinfection bactérienne bronchique, mise en évidence par la purulence des expectorations et l'hyperleucocytose.
Kinésithérapie respiratoire pour drainage bronchique et aide à l'expectoration.
Évolution
L'évolution est progressivement favorable sous traitement. La dyspnée s'améliore dès le 2ème jour d'hospitalisation. Les sibilants diminuent, les expectorations deviennent moins abondantes et moins purulentes. La saturation en oxygène se stabilise à 92-93% sous 2 litres d'oxygène.
Le 3ème jour (18 janvier), le patient est sevré de l'oxygène en continu, ne le nécessitant plus que lors des efforts. La fréquence respiratoire diminue à 20/min, la fréquence cardiaque se normalise à 85/min.
Le 4ème jour (19 janvier), la gazométrie artérielle de contrôle[acte] montre une amélioration significative avec normalisation des paramètres respiratoires. L'état clinique permet d'envisager une sortie à domicile.
Sortie
M. David[Nom] sort à domicile le 19 janvier 2024 avec un traitement médicamenteux optimisé et des consignes strictes de suivi.
Prescriptions de sortie :
Consignes de sortie et prise en charge au long cours :
Arrêt du tabac - IMPÉRATIF ET URGENT
M. David[Nom] est informé de façon claire et solennelle de la gravité de sa situation. À 34 ans, il présente une BPCO sévère, maladie habituellement observée chez des personnes de 60-70 ans. Son tabagisme actif[consommation-tabac] est directement responsable de cette maladie et de sa progression rapide.
La poursuite du tabac conduira inéluctablement à :
L'arrêt du tabac est la SEULE intervention qui peut ralentir la progression de la maladie. C'est un impératif vital absolu.
Une consultation avec le service de tabacologie est programmée dans les 15 jours. Des substituts nicotiniques[prescription] (patchs + formes orales) sont prescrits immédiatement. Un traitement par varénicline (Champix) est envisagé si échec des substituts. Un accompagnement psychologique est proposé.
Réhabilitation respiratoire
Prescription d'un programme de réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé, comprenant :
Ce programme est essentiel pour améliorer la capacité d'effort, la qualité de vie et réduire le risque d'exacerbations futures.
Augmentation de l'activité physique[activite-physique] : marche quotidienne de 30 minutes recommandée, à adapter selon la tolérance.
Suivi pneumologique :
Vaccinations :
Éducation du patient : Signes d'alerte d'une nouvelle exacerbation nécessitant une consultation rapide :
Plan d'action écrit remis au patient avec conduite à tenir en cas d'exacerbation débutante (augmentation des bronchodilatateurs, corticothérapie orale courte si prescription anticipée).
Le pronostic de M. David[Nom] dépend entièrement de sa capacité à arrêter définitivement le tabac[consommation-tabac]. S'il poursuit son tabagisme, l'évolution sera inéluctablement péjorative avec une dégradation progressive de sa qualité de vie et de son espérance de vie. En revanche, un arrêt complet du tabac, associé à un traitement médicamenteux optimal et à une réhabilitation respiratoire, peut stabiliser la maladie et lui permettre de conserver une qualité de vie acceptable.
Cette hospitalisation doit être considérée comme un signal d'alarme majeur et une opportunité de changement de comportement pour préserver son avenir respiratoire.
Fait à Avicenne le 19 janvier 2024
Ce questionnaire response concerne une patiente de 66 ans pour laquelle on dispose d'information sur une hospitalisation intervenue le 22/08/2025 pour le bilan d'un diabète de type 2 non compliqué[diagnostic].
Elle a bénéficié pendant son séjour de :
à la fin de ce séjour, on lui a remis une ordonnance pour le traitement médicamenteux de son diabète (glucophage[prescription] et forxiga[prescription]).
Synthèse Médicale de Madame Jeanne Doré
Patiente : Jeanne Doré
Date de naissance : 7 juillet 1959 (66 ans)
Sexe : Féminin
Contexte
Cette synthèse est établie sur la base des données collectées lors d'un séjour hospitalier d'une journée, le 22 août 2025. La patiente est entrée et sortie de l'hôpital depuis son domicile.
Diagnostics Actifs
Diagnostic Principal : Diabète sucré de type 2, sans complication.
Diagnostics Associés :
Examen Clinique (22/08/2025)
Examens Complémentaires (22/08/2025)
Traitement en cours
Une prescription de trois mois (du 22/08/2025 au 22/11/2025) pour des antidiabétiques oraux a été établie, comprenant :
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