Synthèse

Nicolas[prénom] Petit[nom], né le 5 septembre 1965[date-naissance], hospitalisé du 5[date-début-séjour] au 7 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour réalisation d'une coronarographie[acte] pour exploration d'un angor stable[diagnostic].

Patient de 58 ans adressé par son cardiologue traitant dans un contexte de douleur thoracique d'effort évocatrice d'angor stable évoluant depuis plusieurs mois.
Une épreuve par ECG d'effort[acte] avait été réalisée en ambulatoire et s'était révélée positive cliniquement et électriquement avec apparition d'un sus-décalage ST dans le territoire inférieur.

Facteurs de risque cardiovasculaire :

• Hypertension artérielle essentielle[diagnostic] connue depuis une dizaine d'années, traitée mais mal contrôlée
• Tabagisme sevré[consommation-tabac] depuis 5 ans estimé à 15 paquets-années
• Pas d'antécédent personnel ou familial d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral
• Activité physique régulière de faible intensité[activite-physique] avec 30 minutes de marche par jour en moyenne

Par ailleurs, consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool].

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) Pression artérielle 145/90 mmHg[pression-arterielle] Poids : 82 kg[poids], taille : 175 cm[taille], IMC : 26.8 kg/m²

Examen cardiovasculaire :

Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire).
Pouls périphériques perçus et symétriques.
Pas de douleur thoracique au repos.

Examen pulmonaire et abdominal : normaux

Bilan biologique à l'admission :

• Anémie microcytaire[diagnostic] avec hémoglobinémie à 10.5 g/dL[hemoglobine] et VGM à 72 fL[volume-globulaire-moyen]
• Le reste du bilan est sans particularité avec notamment une fonction rénale normale avec une créatininémie à 75 µmol/L[creatinine]

L'électrocardiogramme sur 12 dérivations[acte] réalisée à l'admission montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec axe normal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée à l'admission retrouve une fonction ventriculaire gauche préservée avec une FEVG à 55%

La coronarographie[acte], réalisée le 6 janvier 2024 à 11h30 par le Dr. Cardiologue par voie radiale droite sous anesthésie locale et contrôle scopique, met en évidence :

• Artère coronaire droite : sténose de 60% au niveau du segment moyen, non significative hémodynamiquement
• Artère interventriculaire antérieure : sténose à 40-50% au niveau du segment proximal non significative
• Artère circonflexe : pas de sténose significative

Décision d'opter pour un traitement médical optimal dans un premier temps avec réévaluation clinique et fonctionnelle rapprochée.
Introduction de Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg, Simvastatine 20 mg et Aspirine 75 mg à partir du 6 janvier 2024[prescription].
En cas d'aggravation ou de persistance, il y aura une indication formelle à un geste de revascularisation.

Règles hygiéno-diététiques :

• Automesure tensionnelle au domicile avec objectif < 140/90 mmHg
• Pas de reprise du tabac
• Activité physique régulière recommandée avec plus de 30 minutes de marche par jour à adapter selon tolérance
• Adaptation du régime alimentaire avec alimentation contrôlée en sel et acides gras saturés conformément à la documentation remise par la diététicienne du service
• Contrôle du poids (objectif : IMC < 25 kg/m²)

Le patient rentre à domicile le 7 janvier 2024 après une surveillance de 24h post-coronarographie sans complication.
Il sera revu en consultation de cardiologie dans 1 mois et pour une épreuve d'effort dans 3 mois.
Le patient est informé des signes d'alertes motivant une consultation en urgence : douleur thoracique au repos, douleur thoracique non soulagée par le repos ou l'administration de trinitrine, malaise, dyspnée aigue.

Prescription de sortie :

• Acide acétylsalicylique 75 mg, 1 sachet le matin[prescription]
• Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
• Simvastatine 20 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
• Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin[prescription]
• Trinitrine 0.15 mg, 1 pulvérisation sublinguale en cas de douleur thoracique[prescription], si persistance de la douleur au bout de 5 min, refaire une pulvérisation et appeler le 15

Fait à Georges-Pompidou le 7 janvier 2024