Synthèse

Nicolas[Prénom] Petit[Nom], né le 5 septembre 1965[date-naissance], hospitalisé du 5[Date-début-séjour] au 8 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour une artériographie coronaire[acte] dans le cadre d'une cardiopathie artérioscléreuse[diagnostic].

Le patient, âgé de 58 ans, est adressé par son cardiologue traitant pour la réalisation d'une coronarographie diagnostique. Depuis plusieurs mois, M. Petit[Nom] présente des douleurs thoraciques atypiques à l'effort, soulagées par le repos, évocatrices d'un angor d'effort stable. Une épreuve d'effort[acte] réalisée en ambulatoire s'est révélée positive avec apparition de signes électriques d'ischémie myocardique à un niveau d'effort modéré, motivant la réalisation d'une exploration coronarographique.

Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle essentielle[diagnostic] connue depuis une dizaine d'années, traitée mais dont le contrôle tensionnel reste imparfait. Le patient ne présente pas d'antécédent d'infarctus du myocarde ni d'accident vasculaire cérébral.

Le patient présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Il est ancien fumeur[consommation-tabac], ayant arrêté le tabac il y a 5 ans après avoir fumé pendant 30 ans (environ 15 paquets-années). Il présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool] de façon modérée lors des repas festifs. Son activité physique est modérée[activite-physique] avec de la marche régulière (30 minutes par jour en moyenne).

Examen clinique à l'admission : État général conservé, patient asymptomatique au repos. Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) Pression artérielle systolique : 145 mmHg[pression-arterielle], pression artérielle diastolique : 90 mmHg[pression-arterielle] (hypertension artérielle de grade 1 insuffisamment contrôlée) Poids : 82 kg[poids], taille : 175 cm[taille], IMC : 26.8 kg/m² (surpoids modéré)

Examen cardiovasculaire : Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire) Pouls périphériques perçus et symétriques

Examen pulmonaire et abdominal : normaux

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 05/01/2024 à 7h45 montrent :

• fonction rénale normale :
  • créatinine sérique : 89 µmol/L[creatinine] (normale, autorisant l'injection de produit de contraste iodé pour la coronarographie)
• bilan hépatique :
  • alanine aminotransférase : 42 UI/L[alat] (légèrement augmentée, possiblement liée à un traitement par statine non documenté dans ce résumé)

L'électrocardiographie sur au moins 12 dérivations[acte] réalisée le 5 janvier à 11h00 montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec présence d'un sus-décalage discret du segment ST en territoire inférieur lors de l'épreuve d'effort précédente, confirmant l'ischémie myocardique d'effort.

Coronarographie

L'artériographie coronaire sans ventriculographie gauche[acte] est réalisée le 5 janvier 2024 à 11h30 par voie artérielle transcutanée (voie radiale droite), sous anesthésie locale et sous contrôle scopique, par le Dr. Cardiologue.

L'examen met en évidence :

• Artère coronaire droite : lésion athéromateuse modérée avec sténose de 40-50% au niveau du segment moyen, non significative hémodynamiquement
• Artère interventriculaire antérieure : sténose serrée de 70% au niveau du segment proximal, significative
• Artère circonflexe : athérome diffus sans sténose significative (< 50%)
• Flux coronaire distal conservé (TIMI 3)

La fonction ventriculaire gauche apparaît préservée à l'échographie cardiaque[acte] réalisée en parallèle (fraction d'éjection estimée à 55%).

Décision thérapeutique

Devant la présence d'une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure (70%) chez un patient symptomatique avec ischémie myocardique prouvée à l'effort, une discussion pluridisciplinaire est menée. Compte tenu du caractère proximal de la lésion, de l'anatomie coronaire et de la symptomatologie stable du patient, une stratégie de traitement médical optimal est privilégiée dans un premier temps, avec réévaluation clinique et fonctionnelle à 3 mois.

En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes malgré le traitement médical optimal, une revascularisation par angioplastie coronaire avec pose de stent sera discutée.

Traitement

Le patient bénéficie d'un traitement médical optimal comprenant :

Prescription de clopidogrel 75 mg[prescription] par voie orale, 1 comprimé par jour, traitement antiagrégant plaquettaire pour prévenir les événements thrombotiques coronaires.

Prescription de ramipril 5 mg[prescription] par voie orale, 1 comprimé par jour le matin, inhibiteur de l'enzyme de conversion pour le contrôle de la pression artérielle et la cardioprotection.

L'administration de clopidogrel 75 mg[administration] et l'administration de ramipril 5 mg[administration] débutent le 6 janvier à 8h00.

Le patient est également mis sous traitement par statine à forte dose[prescription] (non documenté dans les administrations enregistrées), bêta-bloquant[prescription] et aspirine à faible dose[prescription] dans le cadre de la prévention secondaire cardiovasculaire.

Sortie

M. Petit[Nom] sort à domicile le 8 janvier 2024, après une surveillance post-coronarographie de 48 heures sans complication. L'hémostase au point de ponction radial est parfaite, pas de complication hémorragique ni vasculaire.

Prescriptions de sortie :

• Clopidogrel 75 mg[prescription] pour 3 mois minimum
• Ramipril 5 mg[prescription] au long cours pour l'hypertension artérielle et la cardioprotection
• Statine à forte dose[prescription] au long cours
• Bêta-bloquant[prescription] (bisoprolol ou autre)
• Aspirine 75 mg[prescription] au long cours

Consignes de sortie et prévention secondaire :

• Surveillance régulière de la pression artérielle à domicile avec objectif < 130/80 mmHg
• Poursuite de l'arrêt du tabac (maintien du sevrage acquis)
• Activité physique régulière recommandée : marche quotidienne, montée progressive en intensité selon tolérance
• Régime méditerranéen conseillé, réduction des graisses saturées
• Contrôle du poids (objectif : IMC < 25 kg/m²)
• Gestion du stress

Consultation de suivi en cardiologie à 1 mois avec épreuve d'effort de contrôle à 3 mois pour réévaluer la symptomatologie et l'ischémie résiduelle sous traitement médical optimal.

Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleur thoracique prolongée non soulagée par le repos ou la trinitrine, dyspnée aiguë, malaise, palpitations.

Le pronostic est bon sous réserve d'une adhésion stricte au traitement et aux mesures hygiéno-diététiques de prévention secondaire.

Fait à Georges-Pompidou le 8 janvier 2024