Synthèse

Synthèse

Sophie[prénom] Leroy[nom], née le 3 décembre 1994[date-naissance], a été hospitalisée du 15[date-début-séjour] au 18 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Port Royal pour un accouchement spontanée par voie basse[acte]

Histoire de la maladie : La patiente primipare, se présente à la maternité le 15 janvier 2024 à 5h00 du matin pour un début de travail spontané à 39 semaines et 4 jours d'aménorrhée. Les contractions utérines sont régulières et douloureuses. La rupture de la poche des eaux est spontanée à l'arrivée, avec un liquide amniotique clair.

La grossesse a été suivie de manière régulière et s'est déroulée sans complication particulière. Tous les examens prénataux étaient normaux. On note que la patiente est elle-même issue d'une grossesse gémellaire (rang de gémellaire : 2).

Concernant son mode de vie, la patiente ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique régulière (marche active plusieurs fois par semaine)[activite-physique], ce qui a contribué au bon déroulement de sa grossesse.

Examen clinique à l'admission : État général excellent, patiente bien préparée à l'accouchement. Poids : 68.5 kg[poids] Taille : 165 cm[taille] Pression artérielle : 125/73 mmHg[pression-arterielle] (normale) Hauteur utérine : 34 cm. Bruits du cœur fœtaux : réguliers et normaux (140 bpm) Col utérin : dilatation à 4 cm, effacé à 80%, présentation céphalique bien engagée.

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 15/01/2024 montrent :

• Hémoglobine : 11.8 g/dL[hemoglobine]
• Plaquettes : 285 x10⁹/L[plaquettes]
• Pas de cytolyse hépatique
• Bonne fonction rénale avec créatininémie à 60 µmol/L[créatininémie]

Le reste du bilan est sans particularité. En particulier l'hémostase est normal, compatible avec un accouchement par voie basse sans contre-indication à une éventuelle péridurale.

Déroulé de l'accouchement : Bonne progression du travail avec une bonne dynamique utérine. La dilatation cervicale est complète à 7h45. La patiente bénéficie d'une analgésie par anesthésie péridurale[acte] efficace posée à 6 cm de dilatation, permettant un travail confortable.

L'accouchement céphalique unique par voie basse chez une patiente primipare[acte] se déroule le 15 janvier 2024 à 8h30, sous la direction de la sage-femme. Naissance unique d'un enfant vivant[diagnostic].

Nouveau-né de sexe féminin, poids de naissance : 3250 g, taille : 49 cm, périmètre crânien : 34 cm. Score d'Apgar : 10/10 à 1 minute et 10/10 à 5 minutes. L'examen pédiatrique est normal. Le contact peau à peau est immédiat et la première tétée se déroule bien.

La délivrance est complète et spontanée 15 minutes après la naissance. Absence de déchirure périnéale significative[diagnostic], une petite déchirure du 1er degré suturée[acte] sous anesthésie locale. Les pertes sanguines sont estimées à 350 mL, dans les limites de la normale.

Suites de couches

Les suites de couches immédiates sont simples. La surveillance en salle de naissance durant 2 heures ne révèle aucune anomalie. La patiente et son nouveau-né sont transférés en chambre mère-enfant.

L'allaitement maternel est débuté dès la naissance et se met en place progressivement avec l'aide de l'équipe soignante. Les montées de lait sont effectives à J3.

Sortie

Mme Leroy[nom] et sa fille sortent à domicile le 18 janvier 2024 après 3 nuits d'hospitalisation. L'état de la mère et du nouveau-né est excellent.

Prescription d'acide folique 5 mg[prescription] par voie orale, à prendre quotidiennement pendant 3 mois dans le cadre de la supplémentation post-partum, notamment si l'allaitement maternel est poursuivi.

Consignes de sortie :

• Poursuite de l'allaitement maternel exclusif à la demande
• Surveillance de la cicatrisation périnéale, soins locaux
• Supplémentation en acide folique[prescription] pendant 3 mois
• Consultation post-natale avec le gynécologue à 6-8 semaines
• Visite pédiatrique de suivi à J10 puis à 1 mois
• Rééducation périnéale[acte] prescrite (à débuter 6 semaines après l'accouchement)
• Contraception : information donnée, prescription différée à la consultation post-natale

Numéros d'urgence communiqués. Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation : fièvre, saignements abondants, douleurs abdominales intenses, difficultés d'allaitement majeures.

Fait à Port Royal le 18 janvier 2024