Synthèse

Sophie[Prénom] Leroy[Nom], née le 3 décembre 1994[date-naissance], hospitalisée du 15[Date-début-séjour] au 18 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Cochin pour un accouchement céphalique unique par voie naturelle[acte] : accouchement spontané par présentation du sommet[diagnostic].

La patiente, âgée de 29 ans, primipare, se présente à la maternité le 15 janvier 2024 à 5h00 du matin pour un début de travail spontané à 39 semaines et 4 jours d'aménorrhée. Les contractions utérines sont régulières et douloureuses. La rupture de la poche des eaux est spontanée à l'arrivée, avec un liquide amniotique clair.

La grossesse a été suivie de manière régulière et s'est déroulée sans complication particulière. Tous les examens prénataux étaient normaux. On note que la patiente est elle-même issue d'une grossesse gémellaire (rang de gémellaire : 2), information importante pour le conseil génétique lors de futures grossesses.

La patiente présente un profil de santé favorable. Elle ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique], ce qui a contribué au bon déroulement de sa grossesse.

Examen clinique à l'admission : État général excellent, patiente dynamique et bien préparée à l'accouchement. Poids : 68.5 kg[poids] Taille : 165 cm[taille] Pression artérielle systolique : 125 mmHg[pression-arterielle] (normale) Hauteur utérine : 34 cm Bruits du cœur fœtaux : réguliers et normaux (140 bpm) Col utérin : dilatation à 4 cm, effacé à 80%, présentation céphalique bien engagée

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 15/01/2024 à 6h00 montrent :

• hémogramme :
  • hémoglobine : 11.8 g/dL[hemoglobine] (légèrement diminuée, dans les limites de l'anémie physiologique de la grossesse)
  • plaquettes : 285 x10⁹/L[plaquettes] (normales)

Le bilan biologique est compatible avec un accouchement par voie basse sans contre-indication. L'hémostase est correcte.

Déroulement de l'accouchement

Le travail progresse normalement avec une bonne dynamique utérine. La dilatation cervicale est complète à 7h45. La patiente bénéficie d'une analgésie péridurale efficace posée à 6 cm de dilatation, permettant un travail confortable.

L'accouchement céphalique unique par voie naturelle chez une primipare[acte] se déroule le 15 janvier 2024 à 8h30, sous la direction de la sage-femme. Naissance unique, enfant vivant[diagnostic].

Nouveau-né de sexe féminin, poids de naissance : 3250 g, taille : 49 cm, périmètre crânien : 34 cm. Score d'Apgar : 10/10 à 1 minute et 10/10 à 5 minutes. L'examen pédiatrique est normal. Le contact peau à peau est immédiat et la première tétée se déroule bien.

La délivrance est complète et spontanée 15 minutes après la naissance. Absence de déchirure périnéale significative, une petite déchirure du 1er degré est suturée sous anesthésie locale. Les pertes sanguines sont estimées à 350 mL, dans les limites de la normale.

Suites de couches

Les suites de couches immédiates sont simples. La surveillance en salle de naissance durant 2 heures ne révèle aucune anomalie. La patiente et son nouveau-né sont transférés en chambre mère-enfant.

L'allaitement maternel est débuté dès la naissance et se met en place progressivement avec l'aide de l'équipe soignante. Les montées laiteuses sont effectives à J3.

Sortie

Mme Leroy[Nom] et sa fille sortent à domicile le 18 janvier 2024 après 3 nuits d'hospitalisation. L'état de la mère et du nouveau-né est excellent.

Prescription d'acide folique 5 mg[prescription] par voie orale, à prendre quotidiennement pendant 3 mois dans le cadre de la supplémentation post-partum, notamment si l'allaitement maternel est poursuivi.

L'administration d'acide folique 5 mg[administration] débute le 16 janvier à 8h00.

Consignes de sortie :

• Poursuite de l'allaitement maternel exclusif à la demande
• Surveillance de la cicatrisation périnéale, soins locaux
• Supplémentation en acide folique[prescription] pendant 3 mois
• Consultation post-natale avec le gynécologue à 6-8 semaines
• Visite pédiatrique de suivi à J10 puis à 1 mois
• Rééducation périnéale prescrite (à débuter 6 semaines après l'accouchement)
• Contraception : information donnée, prescription différée à la consultation post-natale

Numéros d'urgence communiqués. Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation : fièvre, saignements abondants, douleurs abdominales intenses, difficultés d'allaitement majeures.

Fait à Cochin le 18 janvier 2024