Synthèse

Synthèse

Pierre[prénom] Martin[nom], né le 5 avril 1970[date-naissance], a été hospitalisé du 8[date-début-séjour] au 10 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de gastroentérologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière pour une endoscopie oeso-gastro-duodénale[acte] dans le cadre d'une suspicion d'ulcère de l'estomac[diagnostic].

Histoire de la maladie :
Le patient s'est présenté aux urgences le 8 janvier 2024 pour des douleurs épigastriques intenses évoluant depuis plusieurs semaines, associées à des brûlures d'estomac et des nausées. Ces derniers jours, il rapporte également la présence de selles noires et malodorantes (suspicion de méléna[diagnostic]).

Mode de vie :
Travail dans l'informatique, tabagisme actif à 40 PA[consommation-tabac], consommation d'alcool entre 1 et 2 bières de 50 cL par jour[consommation-alcool]. Sédentaire[activite-physique].

Dans ses antécédents, on note un psoriasis cutané isolé[diagnostic].

Examen clinique à l'admission : État général conservé. Fréquence cardiaque : 88 /min Température corporelle : 37.2°C Pâleur conjonctivale modérée Abdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans défense ni contracture Toucher rectal : présence de selles noires confirmant le méléna

Les examens complémentaires à son arrivée mon une anémie normocytaire régénérative : hémoglobine à 7 g/dL[hemoglobine], VGM 87 fL[volume-globulaire-moyen] Réticulocytes 190 G/L.
Le reste du bilan est sans particularité, la créatininémie est à 98 µmol/L[creatinine].

La FOGD[acte] réalisée le 8 janvier retrouve un ulcère gastrique[diagnostic] de 1,5 cm de diamètre au niveau de l'antre gastrique. L'ulcère présente un fond fibrineux sans stigmate de saignement actif au moment de l'examen. Pas de signe de perforation. L'œsophage et le duodénum sont d'aspect normal. Des biopsies gastriques sont réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse anatomopathologique.

Introduction d'un traitement par oméprazole 20 mg[prescription] 2 fois par jour à partir du 8 janvier.

L'évolution est favorable avec une amélioration rapide des douleurs épigastriques. Pas de récidive du saignement digestif durant l'hospitalisation. L'hémodynamique reste stable.

Sortie

Le patient sort à domicile le 10 janvier avec la prescription d'oméprazole 20 mg[prescription] pour une durée de 8 semaines.

Consignes de sortie :

• Poursuite du traitement par oméprazole pendant 8 semaines
• Éradication d'Helicobacter pylori si la recherche s'avère positive (résultats des biopsies en attente)
• Consultation de contrôle avec endoscopie à 6-8 semaines pour vérifier la cicatrisation
• Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool, facteurs aggravant l'ulcère gastrique
• Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l'aspirine

M. Martin[nom] est informé des signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleurs abdominales intenses, vomissements de sang, selles noires, malaise.

Fait à la Pitié-Salpêtrière le 10 janvier 2024