Synthèse

Thomas[Prénom] David[Nom], né le 7 décembre 1989[date-naissance], hospitalisé du 16[Date-début-séjour] au 19 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus[diagnostic].

Le patient, âgé de 34 ans seulement, se présente aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 en milieu de matinée pour une dyspnée d'aggravation progressive[diagnostic] depuis 5 jours, devenue invalidante et ne répondant plus au traitement bronchodilatateur habituel.

Il décrit une majoration importante de son essoufflement, une toux productive avec expectorations purulentes verdâtres, des sibilants (sifflements respiratoires) permanents et une sensation d'oppression thoracique. La nuit précédant l'admission, il n'a pas pu dormir en position allongée et a dû rester assis dans son fauteuil. L'essoufflement survient désormais au moindre effort, l'empêchant de réaliser ses activités quotidiennes habituelles.

Antécédents médicaux

M. David[Nom] est suivi depuis 3 ans pour une bronchopneumopathie chronique obstructive[diagnostic] (BPCO) diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans. Il s'agit d'une forme sévère de la maladie, inhabituelle à cet âge, directement liée à un tabagisme massif débuté à l'adolescence[consommation-tabac].

Il présente également un antécédent personnel d'allergie à la pénicilline[diagnostic], information capitale à prendre en compte pour toute prescription antibiotique.

Le patient présente des facteurs de risque respiratoire majeurs. Il est fumeur actif[consommation-tabac], consommant actuellement 1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans (soit environ 20 paquets-années), malgré les recommandations répétées d'arrêt du tabac. Il présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool]. Son activité physique est faible[activite-physique], limitée par sa dyspnée d'effort chronique.

Examen clinique à l'admission : Patient en détresse respiratoire modérée, assis penché en avant, utilisant ses muscles respiratoires accessoires. Fréquence cardiaque : 105 /min (tachycardie) Fréquence respiratoire : 28 /min (polypnée marquée, la normale étant de 12-20/min) Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température : 37.8°C (subfébrile) Saturation en oxygène : 88% en air ambiant (hypoxémie)

Examen respiratoire : Cyanose discrète des lèvres Tirage sus-sternal et intercostal Thorax distendu en "tonneau" (emphysème) Temps expiratoire allongé Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases Expectoration purulente verdâtre

Examen cardiovasculaire : tachycardie régulière, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite décompensée Pas d'œdème des membres inférieurs

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 16/01/2024 à 7h30 montrent :

• hémogramme :
  • hémoglobine : 11.2 g/dL[hemoglobine] (légèrement diminuée, anémie modérée des maladies chroniques)
  • leucocytes : 14.5 x10⁹/L[leucocytes] (hyperleucocytose témoignant d'un processus infectieux)
• marqueurs inflammatoires :
  • protéine C-réactive : 58 mg/L (très élevée, confirmant une inflammation importante et un probable processus infectieux bactérien)

La radiographie thoracique[acte] montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation pulmonaire (pas de pneumonie franche).

Une spirométrie standard avec gazométrie sanguine artérielle[acte] est réalisée le 19 janvier 2024 à 10h45, avant la sortie, par le Dr. Pneumologue.

Les résultats montrent :

• Spirométrie[acte] : VEMS (volume expiratoire maximal en 1 seconde) à 45% de la théorique, rapport VEMS/CVF abaissé à 55% (confirmant le trouble ventilatoire obstructif)
• Gazométrie artérielle[acte] : PaO2 = 62 mmHg (hypoxémie modérée), PaCO2 = 48 mmHg (discrète hypercapnie), pH = 7.38 (compensé)

Ces résultats confirment une BPCO stade sévère (GOLD 3) avec insuffisance respiratoire chronique partielle en cours de décompensation.

Prise en charge thérapeutique

Le patient est admis dans le service de pneumologie pour prise en charge d'une exacerbation aiguë de BPCO d'origine infectieuse (exacerbation de type 1 selon les critères d'Anthonisen : augmentation de la dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations).

Traitement initial :

Oxygénothérapie à débit contrôlé (2 litres/min par lunettes nasales) pour maintenir une saturation cible entre 88-92% (attention au risque d'hypercapnie si oxygénation excessive chez les patients BPCO).

Bronchodilatateurs : Administration de salbutamol 100 mcg[administration] par voie inhalée à 6h00 du matin, puis toutes les 4 heures en phase aiguë. Le salbutamol[prescription] est un bronchodilatateur bêta-2 mimétique de courte durée d'action, permettant de lever le bronchospasme rapidement.

Corticothérapie systémique : Prescription de prednisolone 40 mg[prescription] par voie orale. L'administration de prednisolone 40 mg[administration] débute le 16 janvier à 8h00, à poursuivre pendant 10 jours. La corticothérapie systémique courte est un traitement essentiel de l'exacerbation de BPCO, permettant de réduire l'inflammation bronchique et d'accélérer la récupération.

Antibiothérapie : Compte tenu de l'allergie à la pénicilline[diagnostic], prescription d'azithromycine (macrolide) pendant 5 jours[prescription] pour traiter la surinfection bactérienne bronchique, mise en évidence par la purulence des expectorations et l'hyperleucocytose.

Kinésithérapie respiratoire pour drainage bronchique et aide à l'expectoration.

Évolution

L'évolution est progressivement favorable sous traitement. La dyspnée s'améliore dès le 2ème jour d'hospitalisation. Les sibilants diminuent, les expectorations deviennent moins abondantes et moins purulentes. La saturation en oxygène se stabilise à 92-93% sous 2 litres d'oxygène.

Le 3ème jour (18 janvier), le patient est sevré de l'oxygène en continu, ne le nécessitant plus que lors des efforts. La fréquence respiratoire diminue à 20/min, la fréquence cardiaque se normalise à 85/min.

Le 4ème jour (19 janvier), la gazométrie artérielle de contrôle[acte] montre une amélioration significative avec normalisation des paramètres respiratoires. L'état clinique permet d'envisager une sortie à domicile.

Sortie

M. David[Nom] sort à domicile le 19 janvier 2024 avec un traitement médicamenteux optimisé et des consignes strictes de suivi.

Prescriptions de sortie :

• Prednisolone 40 mg[prescription] à poursuivre jusqu'au 26 janvier (fin du traitement de 10 jours)
• Salbutamol 100 mcg[prescription] en inhalation : 2 bouffées 4 fois par jour et à la demande en cas de gêne respiratoire
• Bronchodilatateurs de longue durée d'action[prescription] (association LABA/LAMA) en inhalation quotidienne pour le traitement de fond de la BPCO
• Azithromycine[prescription] (fin du traitement antibiotique à J5)

Consignes de sortie et prise en charge au long cours :

Arrêt du tabac - IMPÉRATIF ET URGENT

M. David[Nom] est informé de façon claire et solennelle de la gravité de sa situation. À 34 ans, il présente une BPCO sévère, maladie habituellement observée chez des personnes de 60-70 ans. Son tabagisme actif[consommation-tabac] est directement responsable de cette maladie et de sa progression rapide.

La poursuite du tabac conduira inéluctablement à :

• Une aggravation progressive et irréversible de l'insuffisance respiratoire
• Des exacerbations de plus en plus fréquentes et graves nécessitant des hospitalisations répétées
• Une dépendance à l'oxygène au long cours dans les années à venir
• Un risque de décès prématuré par insuffisance respiratoire dans la 5ème décennie de vie

L'arrêt du tabac est la SEULE intervention qui peut ralentir la progression de la maladie. C'est un impératif vital absolu.

Une consultation avec le service de tabacologie est programmée dans les 15 jours. Des substituts nicotiniques[prescription] (patchs + formes orales) sont prescrits immédiatement. Un traitement par varénicline (Champix) est envisagé si échec des substituts. Un accompagnement psychologique est proposé.

Réhabilitation respiratoire

Prescription d'un programme de réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé, comprenant :

• Réentraînement à l'effort progressif
• Kinésithérapie respiratoire
• Éducation thérapeutique sur la BPCO
• Soutien psychologique
• Aide au sevrage tabagique

Ce programme est essentiel pour améliorer la capacité d'effort, la qualité de vie et réduire le risque d'exacerbations futures.

Augmentation de l'activité physique[activite-physique] : marche quotidienne de 30 minutes recommandée, à adapter selon la tolérance.

Suivi pneumologique :

• Consultation de contrôle dans 1 mois avec spirométrie
• Surveillance rapprochée de la fonction respiratoire
• Évaluation de l'observance thérapeutique et du sevrage tabagique
• Discussion sur l'indication d'une oxygénothérapie de longue durée si l'insuffisance respiratoire persiste

Vaccinations :

• Vaccination antigrippale annuelle (obligatoire)
• Vaccination anti-pneumococcique (recommandée)

Éducation du patient : Signes d'alerte d'une nouvelle exacerbation nécessitant une consultation rapide :

• Aggravation de la dyspnée
• Augmentation du volume ou de la purulence des expectorations
• Fièvre
• Œdèmes des membres inférieurs
• Confusion

Plan d'action écrit remis au patient avec conduite à tenir en cas d'exacerbation débutante (augmentation des bronchodilatateurs, corticothérapie orale courte si prescription anticipée).

Le pronostic de M. David[Nom] dépend entièrement de sa capacité à arrêter définitivement le tabac[consommation-tabac]. S'il poursuit son tabagisme, l'évolution sera inéluctablement péjorative avec une dégradation progressive de sa qualité de vie et de son espérance de vie. En revanche, un arrêt complet du tabac, associé à un traitement médicamenteux optimal et à une réhabilitation respiratoire, peut stabiliser la maladie et lui permettre de conserver une qualité de vie acceptable.

Cette hospitalisation doit être considérée comme un signal d'alarme majeur et une opportunité de changement de comportement pour préserver son avenir respiratoire.

Fait à Avicenne le 19 janvier 2024