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Example QuestionnaireResponse: Patient 1 - Madame Dupont

Synthèse

Marie[prénom] Dupont[nom], née le 21 septembre 1965[date-naissance], a été hospitalisée du 10[date-début-séjour] au 14 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de cardiologie de l'hôpital Lariboisière pour un infarctus du myocarde[diagnostic] pris en charge par coronarographie avec pose de stents[acte].

Histoire de la maladie :
La patiente, âgée de 59 ans, s'est présentée aux urgences le 10 janvier 2024 pour une douleur thoracique intense d'apparition brutale au travail plus tôt dans la journée, accompagnée de sueurs et de dyspnée. A l'arrivée du SAMU, l'ECG 12 dérivations[acte] confirme un SCA ST+[diagnostic] avec un sus-décalage ST dans le territoire antérieur.
La prise en charge immédiate a consisté en :

  • Dose de charge de charge d'Aspirine 250 mg[administration-médicamenteuse]
  • Dose de charge de Ticagrelor 180 mg[administration-médicamenteuse]
  • Bolus d'HNF 3500 UI en IVD[administration-médicamenteuse]

La patiente transférée en coronarographie en urgence.

La coronarographie[acte] par ponction radiale droite réalisée le 10 janvier à H+1 met en évidence une occlusion de l'IVA[diagnostic]. Une dilatation intraluminale avec pose de stents actifs[acte] sur l'IVA est réalisée dans le même temps. Absence de complication per procédure ou post geste.

La patiente est transférée en USIC pour suite de la prise en charge.

Dans ses antécédents, on note une hypercholestérolémie essentielle[diagnostic] isolée connue mais non traitée jusqu'à présent.

La patiente présente par ailleurs un tabagisme estimé à 35 sevré depuis 1 an[consommation-tabac], et une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool]. Elle pratique la marche à pied 30 minutes par jour[activite-physique].

Cliniquement à l'admission : État hémodynamique stable. Fréquence cardiaque : 72 /min Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température corporelle : 36.8°C. A l'auscultation : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, pouls périphériques tous perçus, mollets souples, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droite. Auscultation pulmonaire : normale

Examens complémentaires

Son dernier bilan du 10/01/2024 montrent :

  • NFS normale (hémoglobine : 14.2 g/dL[hemoglobine], leucocytes 7G/L[leucocytes] , plaquettes 295 G/L[plaquettes])
  • Créatinine sérique : 85 µmol/L[creatinine] avec DFG estimé : 74 mL/min/1.73m²[dfg]
  • Bilan hépatique sans particularité :
    • ASAT 50 UI/L[asat]
    • alanine aminotransférase : 45 UI/L[alat]
    • GGT 70 UI/L[ggt]
    • PAL 30 UI/L[pal]

L'évolution en USIC est favorable avec amendement rapide de la douleur thoracique et décroissance progressive de la troponinémie (à 1900 ng/mL à l'acmé).

L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée en post-coronarographie le 10 janvier 2024 retrouve une bonne fonction ventriculaire gauche avec FEVG à 65% sans trouble de la cinétique segmentaire et absence de valvulopathie significative.

Mme Dupont[nom] rentre à domicile le 14 janvier 2024 et est convoquée en consultation de cardiologie à un mois pour réévaluation clinique et adaptation thérapeutique. Information sur les signes d'alerte cardiovasculaires nécessitant une consultation en urgence. Conseils sur l'hygiène de vie : arrêt définitif du tabac, régime alimentaire adapté, reprise progressive de l'activité physique.

Elle sera également convoquée prochainement en SMR de réadaptation cardiovasculaire.

Prescription de sortie :

  • Aspirine 75 mg[prescription] : 1 comprimé midi par jour par voie orale, traitement antiagrégant plaquettaire le midi
  • Ticagrelor 90 mg[prescription] : 1 comprimé matin et soir par jour par voie orale, traitement antiagrégant plaquettaire, à poursuivre pendant 1 an
  • Atorvastatine 40 mg[prescription] : 1 comprimé le soir par voie orale, traitement hypolipémiant
  • Bisoprolol 10 mg[prescription] : 1 comprimé le matin par voie orale, bêta-bloquant
  • Ramipril 5 mg[prescription] : 1 comprimé le matin par voie orale

Fait à Lariboisière le 14 janvier 2024

QuestionnaireResponse proprement dit

LinkIDTexteDéfinitionRéponsedoco
.. cas-1-usage-coreQuestionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
... 4647259356106Données socio-démographiques
.... 2958000860428Identité patient
..... 8605698058770Nom patientDupont
..... 6214879623503Prénom patientMarie
..... 5711960356160Numéro d'inscription au Répertoire (NIR)285094415372654
..... 5036133558154Date de naissance1985-09-21
..... 6931296968515Rang gémellaire du bénéficiaire1
.... 5491974639955Environnement
..... 3816475533472Géocodage
...... 3709843054556Latitude48.8566
...... 7651448032665Longitude2.3522
...... 1185653257776Date du recueil de l'information2024-01-01
..... 7621032273792IRISIRIS-cs: 751010105 (751010105)
...... 4999580038872Date du recueil de l'information2024-01-01
... 2825244231605Données PMSI
.... 8164976487070Age38
..... 1690778867802Date du recueil de l'information2024-01-10
.... 3894630481120SexeDpiGender: f (f)
.... 2446369196222Code géographique de résidenceCodesGeographiques-cs: 75001 (75001)
..... 1537511139540Date du recueil de l'information2024-01-01
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-10
..... 6427586743735Type de diagnostic[non précisé]: (DP)
..... 5505101189372Diagnostique[non précisé]: I21.9 (I21.9)
.... 9391816419630Diagnostics
..... 7114466839467Date du recueil de l'information2024-01-10
..... 6427586743735Type de diagnostic[non précisé]: (DA)
..... 5505101189372Diagnostique[non précisé]: E78.0 (E78.0)
.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-10
..... 5066866286682Date de l'acte2024-01-10T14:30:00+01:00
..... 7758110033600ActeCcam: DDAF007 (DDAF007)
.... 591926901726Actes
..... 9436509453137Date du recueil de l'information2024-01-10
..... 5066866286682Date de l'acte2024-01-10T14:12:00+01:00
..... 7758110033600ActeCcam: DEQP003 (DEQP003)
.... 5991443718282Date de début de séjour2024-01-10
.... 6114780320846Date de fin de séjour2024-01-12
.... 6172398101212Mode d'entrée du séjour[non précisé]: 8 (8)
.... 3354867075704Mode de sortie du séjour[non précisé]: 8 (8)
... 7702944131447Biologie
.... 5241323453538Fonction rénale
..... 500408205043Créatininémie85.0 umol/L
...... 977768150991code loincLOINC: 14682-9 (Créatinine [Moles/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique)
...... 279176538278Date et heure du prélèvement2024-01-10T08:00:00+01:00
...... 271848662924Statut de validationvalide
...... 488869963230Borne inférieure de normalité du résultat62.0 umol/L
...... 984480974142Borne supérieure de normalité du résultat106.0 umol/L
..... 786621340679Débit de filtration glomérulaire (DFG)74.0 mL/min/1.73m2
...... 974417569313code loincLOINC: 62238-1 (Filtration glomérulaire corrigée/1,73m2 calculée [Volume arbitraire/Temps] Sérum/Plasma/Sang ; Numérique ; Créatinine,Formule CKD-EPI)
...... 600008092136Date et heure du prélèvement2024-01-10T08:00:00+01:00
...... 288013601711Statut de validationvalide
...... 809916645548Borne inférieure de normalité du résultat60.0 mL/min/1.73m2
...... 323493215684Borne supérieure de normalité du résultat120.0 mL/min/1.73m2
.... 419282985970Hémogramme
..... 304159088493Hémoglobine14.2 g/dL
...... 597082091886code loincLOINC: 718-7 (Hémoglobine [Masse/Volume] Sang ; Numérique)
...... 471894150678Date et heure du prélèvement2024-01-10T08:00:00+01:00
...... 958333284757Statut de validationvalide
...... 404489113722Borne inférieure de normalité du résultat12.0 g/dL
...... 849522090945Borne supérieure de normalité du résultat16.0 g/dL
.... 796308115381Bilan hépatique
..... 876439410327Alanine aminotransférase (ALT)45.0 UI/L
...... 698926487710code loincLOINC: 1742-6 (Alanine aminotransférase [Catalytique/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique)
...... 881040341675Date et heure du prélèvement2024-01-10T08:00:00+01:00
...... 914082125507Statut de validationvalide
...... 581883215378Borne inférieure de normalité du résultat6.0 UI/L
...... 594636277238Borne supérieure de normalité du résultat25.0 UI/L
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritAspirine 75mg
..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AC06 (acide acétylsalicylique)
..... 387026794874Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-11
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-02-10
.... 266852453304Médicament administréAspirine 75mg
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: B01AC06 (acide acétylsalicylique)
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée75.0 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-11T08:00:00+01:00
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-11T08:05:00+01:00
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritAtorvastatine 40mg
..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: C10AA05 (atorvastatine)
..... 387026794874Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-11
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-04-11
.... 266852453304Médicament administréAtorvastatine 40mg
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: C10AA05 (atorvastatine)
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée40.0 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-11T20:00:00+01:00
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-11T20:05:00+01:00
... 817801935685Exposition médicamenteuse
.... 156631794800Médicament prescritMétoprolol 50mg
..... 1923143398283codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: C07AB02 (métoprolol)
..... 387026794874Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 6348237104421Posologie (à détailler)
..... 316347573327Date de début de la prescription2024-01-11
..... 429570775935Date de fin de la prescription2024-03-11
.... 266852453304Médicament administréMétoprolol 50mg
..... 631972144976codificationClassification anatomique, thérapeutique et chimique: C07AB02 (métoprolol)
..... 811931484859Voie d'administrationStandard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments: 20053000 (Voie orale)
.... 5720103839343Dosage
..... 4765772671997Quantité administrée50.0 mg
..... 1443558617577Date et heure de début d'administration2024-01-11T08:00:00+01:00
..... 780829110731Date et heure de fin d'administration2024-01-11T08:05:00+01:00
... 214880328197Examen clinique
.... 305831246173Dossier de soins
..... 4160905247955Pression artérielle systolique135.0 mm[Hg]
...... 987654638442Date de la mesure2024-01-10
..... 848797127998Pression artérielle diastolique85.0 mm[Hg]
...... 820981783585Date de la mesure2024-01-10

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