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## Example QuestionnaireResponse: Patient 8 - Monsieur Roux

#### Synthèse

Antoine[Prénom] Roux[Nom], né le 6 février 1992[date-naissance], hospitalisé du 11[Date-début-séjour] au 14 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de chirurgie orthopédique de l'hôpital Henri-Mondor pour une ostéosynthèse de fracture du grand trochanter[acte] suite à une fracture du trochanter[diagnostic].

Le patient, jeune homme âgé de 31 ans, sportif régulier, se présente aux urgences de l'hôpital Henri-Mondor le 11 janvier 2024 au matin suite à un traumatisme de la hanche droite survenu lors d'une sortie en VTT la veille. Il rapporte une chute latérale sur la hanche droite à vitesse modérée sur terrain accidenté.

Depuis l'accident, le patient présente une douleur intense de la hanche droite, majorée par tout mouvement, avec une impotence fonctionnelle complète l'empêchant de se lever et de marcher. Il n'a pas de déformation visible mais une ecchymose est apparue au niveau de la face latérale de la hanche.

Le patient ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical particulier. Il est en excellente condition physique.

Il présente un profil de santé optimal. Il ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique] avec pratique régulière du VTT, de la course à pied et de la musculation.

Examen clinique à l'admission : Bon état général, patient algique mais hémodynamiquement stable. Fréquence cardiaque : 85 /min (légère tachycardie liée à la douleur) Température corporelle : 36.9°C (normale, pas de signe infectieux) Pression artérielle : 130/75 mmHg[pression-arterielle] (normale)

Examen locorégional de la hanche droite : Attitude spontanée : membre inférieur droit en rotation externe et légère adduction Douleur intense à la palpation de la région trochantérienne Ecchymose de la face latérale de la hanche Impotence fonctionnelle complète : impossibilité de mobiliser activement le membre inférieur Pas de déformation majeure visible Absence de plaie cutanée (fracture fermée)

Examen neurovasculaire : Pouls pédieux et tibial postérieur présents et bien perçus Sensibilité conservée dans tous les territoires Motricité distale conservée (flexion/extension des orteils possible malgré la douleur proximale) Pas de signe de compression nerveuse

Examens complémentaires

Les analyses biologiques préopératoires du 11/01/2024 à 7h00 montrent :

- hémogramme :
  - hémoglobine : 12.1 g/dL[hemoglobine] (à la limite inférieure de la normale pour un homme, pas d'anémie significative)
- fonction rénale normale :
  - créatinine sérique : 76 µmol/L[creatinine] (normale, autorisant l'anesthésie et les traitements médicamenteux)

Le bilan biologique est compatible avec une intervention chirurgicale sous anesthésie.

Les radiographies standard du bassin et de la hanche droite réalisées aux urgences mettent en évidence une fracture du grand trochanter fémoral droit[diagnostic] avec un déplacement modéré du fragment osseux fracturé. Il n'y a pas d'atteinte du col fémoral ni de la tête fémorale. Le reste du fémur proximal est intact.

Un scanner de la hanche droite[acte] est réalisé pour préciser le trait de fracture et planifier la stratégie chirurgicale. L'examen confirme une fracture du grand trochanter[diagnostic] avec un fragment principal déplacé de 8 mm en dehors et en haut, et quelques petits fragments osseux secondaires.

Prise en charge chirurgicale

Devant cette fracture du grand trochanter déplacée chez un patient jeune et actif, une indication chirurgicale est posée pour réduction anatomique et ostéosynthèse stable, permettant une reprise d'appui précoce et optimisant les chances de récupération fonctionnelle complète.

Le patient bénéficie d'une analgésie préopératoire avec administration de morphine 10 mg[administration] par voie intraveineuse à 6h00 du matin, permettant un contrôle satisfaisant de la douleur avant la chirurgie.

L'ostéosynthèse de fracture du grand trochanter[acte] est réalisée le 11 janvier 2024 à 9h30 sous anesthésie générale par le Dr. Orthopédiste.

Technique chirurgicale :

- Installation du patient en décubitus latéral gauche
- Voie d'abord latérale centrée sur le grand trochanter
- Réduction anatomique du fragment trochantérien principal
- Ostéosynthèse par plaque vissée et vis de rappel permettant une compression interfragmentaire
- Fixation solide obtenue avec 3 vis de rappel et une plaque de neutralisation à 4 trous
- Vérification de la stabilité du montage
- Contrôle scopique peropératoire satisfaisant
- Suture plan par plan

La procédure chirurgicale se déroule sans complication. Les pertes sanguines sont minimes (environ 150 mL). La durée de l'intervention est de 90 minutes.

Suites opératoires

Les suites opératoires immédiates sont simples. Le patient est surveillé en salle de réveil puis regagne sa chambre dans le service de chirurgie orthopédique.

Prise en charge de la douleur postopératoire : Prescription de morphine 10 mg[prescription] par voie intraveineuse en titration, avec possibilité d'administration toutes les 4 heures selon l'intensité de la douleur. Le patient bénéficie également d'antalgiques de palier 1 et 2 en relais (paracétamol, tramadol).

Prévention thromboembolique : Prescription d'énoxaparine[prescription] (héparine de bas poids moléculaire) par voie sous-cutanée à dose prophylactique. L'administration d'énoxaparine 120 mg[administration] débute le soir de l'intervention à 20h00 et sera poursuivie pendant 10 jours au total (durant l'hospitalisation puis à domicile) pour prévenir le risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire, complications fréquentes après chirurgie orthopédique du membre inférieur.

Rééducation : Dès le lendemain de l'intervention (12 janvier), le patient débute la kinésithérapie[acte] avec mobilisation douce de la hanche, travail musculaire isométrique et verticalisation progressive. L'appui est autorisé selon la tolérance douloureuse avec utilisation de deux cannes anglaises.

À J2 postopératoire (13 janvier), le patient marche avec les deux cannes et un appui partiel sur le membre opéré. La douleur est bien contrôlée par les antalgiques oraux. Les pansements sont propres, pas de signe d'infection locale.

À J3 postopératoire (14 janvier), l'état du patient permet d'envisager une sortie à domicile. Il est autonome pour les déplacements avec cannes, les douleurs sont gérées par antalgiques oraux, pas de complication locale ou générale.

Sortie

M. Roux[Nom] sort à domicile le 14 janvier 2024 avec un programme de rééducation ambulatoire.

Prescriptions de sortie :

- Antalgiques oraux : paracétamol 1g toutes les 6h[prescription] et tramadol 50 mg[prescription] si besoin
- Énoxaparine 120 mg[prescription] en injection sous-cutanée quotidienne jusqu'au 21 janvier (fin du traitement à J10 postopératoire)
- Traitement local : pansements à refaire tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation
- Ablation des fils prévue à J15 (consultation infirmière)

Consignes de rééducation et suivi :

- Poursuite de la kinésithérapie à domicile puis en cabinet, 3 séances par semaine
- Appui progressif avec deux cannes anglaises pendant 4 semaines, puis passage à une canne pendant 2 semaines
- Reprise de l'appui complet sans canne autorisée à 6 semaines selon l'évolution clinique et radiologique
- Pas de mouvements d'abduction contrariée ou de rotation externe forcée pendant 6 semaines (protection des insertions musculaires sur le trochanter)

Suivi orthopédique :

- Consultation de contrôle à 6 semaines avec radiographies (vérification de la consolidation)
- Consultation à 3 mois pour évaluation de la récupération fonctionnelle
- Autorisation de reprise progressive de l'activité physique[activite-physique] non impactante (natation, vélo) à partir de 8 semaines
- Reprise du VTT et des sports à impact différée à 4-6 mois selon la consolidation osseuse et la récupération musculaire

Prévention des complications : Signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence :

- Fièvre, écoulement purulent au niveau de la cicatrice (infection)
- Douleur, œdème, chaleur du mollet (thrombose veineuse)
- Essoufflement, douleur thoracique (embolie pulmonaire)
- Douleur brutale avec impotence complète (déplacement secondaire, descellement du matériel)

Le pronostic fonctionnel est excellent compte tenu de l'âge du patient, de son excellent état de santé général, de la qualité de la réduction et de la solidité du montage d'ostéosynthèse. Une récupération complète avec reprise de toutes les activités physiques[activite-physique] habituelles est attendue dans un délai de 6 mois.

Fait à Henri-Mondor le 14 janvier 2024

LinkID | Text | Définition | Answer
--- | --- | --- | ---
cas-8-usage-core |  |  | Questionnaire:Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Roux
6214879623503 | Prénom patient |  | Antoine
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 192026754321098
5036133558154 | Date de naissance |  | 1992-02-06
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8427
7651448032665 | Longitude |  | 2.3730
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
7621032273792 | IRIS |  | IRIS-cs 751114106: Folie Méricourt 6
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
2825244231605 | Données PMSI |  |
3894630481120 | Sexe |  | DPI Gender h: Homme
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | CodesGeographiques-cs 75011: Paris 11ème arrondissement
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-11
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [not stated] : Principal
5505101189372 | Diagnostique |  | [not stated] S72.1: Fracture du trochanter
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-11
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-11T09:30:00.000Z
7758110033600 | Acte |  | CCAM illustrative NBCA008: Ostéosynthèse de fracture du grand trochanter
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2024-01-11
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2024-01-14
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | [not stated] 8: Domicile
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | [not stated] 8: Domicile
7702944131447 | Biologie |  |
5241323453538 | Fonction rénale |  |
500408205043 | Créatininémie |  | 76.0 umol/L
977768150991 | code loinc |  | LOINC 14682-9: Créatinine [Moles/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
279176538278 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-11T07:00:00.000Z
488869963230 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 62.0 umol/L
984480974142 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 106.0 umol/L
419282985970 | Hémogramme |  |
304159088493 | Hémoglobine |  | 12.1 g/dL
597082091886 | code loinc |  | LOINC 718-7: Hémoglobine [Masse/Volume] Sang ; Numérique
471894150678 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-11T07:00:00.000Z
404489113722 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 12.0 g/dL
849522090945 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 16.0 g/dL
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Morphine 10mg
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02AA01: Morphine
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001141: Intraveineux
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-11
429570775935 | Date de fin de la prescription |  | 2024-01-14
266852453304 | Médicament administré |  | Morphine 10mg
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02AA01: Morphine
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 90001141: Intraveineux
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 10.0 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-11T06:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-11T06:30:00.000Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Enoxaparine 120mg
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique B01AB05: énoxaparine
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20066000: Voie sous-cutanée
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-11
429570775935 | Date de fin de la prescription |  | 2024-01-21
266852453304 | Médicament administré |  | Enoxaparine 120mg
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique B01AB05: énoxaparine
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20066000: Voie sous-cutanée
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 120.0 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-11T20:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-11T20:05:00.000Z
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