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## Example QuestionnaireResponse: Patient 7 - Madame Garcia

#### Synthèse

Elena[Prénom] Garcia[Nom], née le 13 novembre 1985[date-naissance], hospitalisée du 14[Date-début-séjour] au 16 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de neurologie de l'hôpital Tenon, unité neuro-vasculaire, pour un état de mal migraineux[diagnostic].

La patiente, âgée de 38 ans, se présente aux urgences de l'hôpital Tenon le 14 janvier 2024 en début de matinée pour une céphalée sévère, continue, évoluant depuis 4 jours sans amélioration malgré la prise répétée d'antalgiques à domicile (paracétamol, ibuprofène)[administration].

La céphalée, d'apparition progressive, est de type pulsatile, prédominant sur l'hémicrâne gauche, d'intensité très sévère (cotée à 9/10 sur l'échelle visuelle analogique). Elle s'accompagne de nausées importantes avec plusieurs épisodes de vomissements, d'une photophobie intense obligeant la patiente à rester dans l'obscurité, et d'une phonophobie marquée. La patiente est dans l'incapacité totale de poursuivre ses activités habituelles.

Devant la persistance de la céphalée au-delà de 72 heures (définissant un état de mal migraineux[diagnostic]) et son caractère réfractaire aux traitements usuels, ainsi que l'intensité des symptômes, une hospitalisation en unité neuro-vasculaire est décidée pour prise en charge spécialisée et exclusion d'une pathologie intracrânienne secondaire.

Antécédents médicaux

Mme Garcia[Nom] présente des antécédents de migraines depuis l'adolescence, avec typiquement 2 à 3 crises par an, habituellement bien contrôlées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens pris au début de la crise. Elle n'a jamais présenté d'état de mal migraineux auparavant. Il n'y a pas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, d'épilepsie ou d'autre pathologie neurologique.

La patiente présente un profil de santé favorable. Elle ne fume pas[consommation-tabac], présente une consommation occasionnelle d'alcool[consommation-alcool] lors des repas festifs, et maintient une activité physique modérée[activite-physique] avec de la marche régulière et du yoga.

Examen clinique à l'admission : Patiente en souffrance évidente, sensible à la lumière et au bruit, préférant rester dans l'obscurité. *Fréquence cardiaque : 78 /min (régulière) Pression artérielle systolique : 120 mmHg[pression-arterielle], pression artérielle diastolique : 75 mmHg[pression-arterielle] (normale) Température : 36.7°C

Examen neurologique : Conscience normale, patiente orientée dans le temps et l'espace Pas de raideur de nuque, pas de signe de Kernig (pas d'argument pour une méningite) Examen des paires crâniennes : normal Motricité : normale, symétrique, sans déficit Sensibilité : normale Réflexes ostéotendineux : normaux et symétriques Coordination : normale Marche : non testée en raison de l'intensité de la céphalée

Pas de signe focal neurologique, pas de syndrome méningé, pas de signe d'hypertension intracrânienne.

Examens complémentaires

Devant un tableau de céphalée sévère persistante, une imagerie cérébrale est indispensable pour éliminer une cause secondaire (hémorragie méningée, infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, tumeur, etc.).

Une IRM du crâne et de son contenu avec injection intraveineuse de produit de contraste[acte] est réalisée le 14 janvier 2024 à 16h45.

L'examen IRM montre :

- Absence d'hémorragie intracrânienne ou sous-arachnoïdienne
- Absence d'infarctus cérébral récent
- Absence de lésion expansive (tumeur)
- Réseau veineux cérébral perméable, pas de thrombose veineuse
- Absence de signe d'hypertension intracrânienne
- Structures encéphaliques de morphologie et de signal normaux

L'imagerie cérébrale est entièrement normale, confirmant le diagnostic d'état de mal migraineux[diagnostic] primaire, sans cause secondaire identifiable.

Prise en charge thérapeutique

La patiente bénéficie d'une prise en charge globale de l'état de mal migraineux :

- Repos au calme dans une chambre individuelle, lumière tamisée, environnement silencieux
- Réhydratation intraveineuse (perfusion de sérum physiologique)
- Traitement antiémétique par métoclopramide intraveineux pour contrôler les nausées et vomissements
- Prescription de sumatriptan 50 mg[prescription] par voie orale, triptan spécifique du traitement de la migraine

L'administration de sumatriptan 50 mg[administration] est réalisée le 14 janvier à 8h00, après réalisation de l'imagerie cérébrale et confirmation de l'absence de contre-indication.

Le sumatriptan est un agoniste sélectif des récepteurs 5-HT1B/1D, spécifiquement efficace dans le traitement des crises de migraine en provoquant une vasoconstriction des vaisseaux crâniens et en inhibant la libération de neuropeptides pro-inflammatoires au niveau du système trigémino-vasculaire.

Évolution

L'évolution sous traitement est progressivement favorable. Dès le premier jour, une diminution de l'intensité de la céphalée est constatée (passage de 9/10 à 6/10). Les nausées et vomissements s'améliorent grâce au traitement antiémétique[administration].

Le deuxième jour (15 janvier), la céphalée continue à s'améliorer (intensité à 4/10), la photophobie et la phonophobie diminuent, la patiente tolère mieux la lumière ambiante. Elle peut s'alimenter normalement.

Le troisième jour (16 janvier), la céphalée résiduelle est minime (intensité à 2/10), les symptômes associés ont disparu. La patiente se sent suffisamment bien pour envisager une sortie à domicile.

Sortie

Mme Garcia[Nom] sort à domicile le 16 janvier 2024, en bon état général, avec une céphalée résiduelle minime en voie de résolution complète.

Prescription de sumatriptan 50 mg[prescription] pour le traitement des crises de migraine futures, avec pour consigne de prendre le traitement dès le début d'une crise migraineuse (et non d'attendre que la douleur soit intense), à raison d'une prise au début de la crise, renouvelable une fois après 2 heures si besoin.

Éducation thérapeutique et conseils :

- Identification et évitement des facteurs déclenchants de migraine (stress, manque de sommeil, certains aliments comme le chocolat, les fromages affinés, l'alcool rouge, sauts de repas, changements hormonaux)
- Traitement précoce des crises dès les premiers signes (prendre le sumatriptan[prescription] au tout début, pas quand la douleur est maximale)
- Éviter la surconsommation d'antalgiques (risque de céphalée par abus médicamenteux si prise >10 jours par mois)
- Hygiène de vie : régularité du sommeil (7-8h par nuit), hydratation suffisante, activité physique régulière, gestion du stress
- Tenir un agenda des crises pour identifier les facteurs déclenchants

Consultation de suivi avec le neurologue dans 2 mois pour réévaluation. Si la fréquence des crises devient importante (>4 par mois) ou si impact majeur sur la qualité de vie, un traitement de fond préventif sera discuté (bêta-bloquant, antiépileptique, anticorps monoclonaux anti-CGRP).

Signes d'alerte nécessitant une reconsultation en urgence :

- Céphalée d'apparition brutale et maximale d'emblée ("coup de tonnerre")
- Céphalée associée à de la fièvre
- Apparition de signes neurologiques focaux (faiblesse d'un membre, trouble du langage, trouble visuel persistant)
- Confusion ou altération de la conscience
- Céphalée inhabituelle, différente des migraines habituelles

La patiente est rassurée sur le caractère bénin de l'état de mal migraineux une fois les causes secondaires éliminées, et sur l'efficacité du traitement spécifique par triptan.

Fait à Tenon le 16 janvier 2024

LinkID | Text | Définition | Answer
--- | --- | --- | ---
cas-7-usage-core |  |  | Questionnaire:Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Garcia
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5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 285113498765123
5036133558154 | Date de naissance |  | 1985-11-13
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3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8867
7651448032665 | Longitude |  | 2.3431
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
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1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
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9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
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7758110033600 | Acte |  | CCAM illustrative ACQJ002: Remnographie [IRM] du crâne et de son contenu, avec injection intraveineuse de produit de contraste
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1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02CC01: sumatriptan
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266852453304 | Médicament administré |  | Sumatriptan
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02CC01: sumatriptan
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20053000: Voie orale
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4765772671997 | Quantité administrée |  | 50.0 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-14T08:00:00+01:00
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