Data Management with FHIR
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## Example QuestionnaireResponse: Patient 4 - Monsieur Moreau

#### Synthèse

Jean[Prénom] Moreau[Nom], né le 15 août 1976[date-naissance], hospitalisé du 5[Date-début-séjour] au 10 novembre 2023[Date-fin-séjour] dans le service de réanimation de l'hôpital Bichat pour un choc cardiogénique[diagnostic] sur cardiopathie ischémique chronique[diagnostic]. Le patient est décédé le 10 novembre 2023 malgré la mise en œuvre de l'ensemble des thérapeutiques de réanimation.

Le patient, âgé de 47 ans, est admis en urgence aux urgences de l'hôpital Bichat le 5 novembre 2023 à 21h00 dans un tableau de détresse cardio-respiratoire aiguë. Il présente une douleur thoracique intense d'apparition brutale survenue au domicile, associée à une dyspnée majeure, des sueurs profuses et un état de choc. Le SAMU est appelé et le patient est transféré en urgence.

À l'arrivée aux urgences, le patient est en état de choc cardiogénique sévère avec des signes de bas débit majeur. L'électrocardiogramme[acte] révèle des signes d'infarctus du myocarde étendu[diagnostic].

Dans ses antécédents, on suspecte une cardiopathie ischémique chronique non suivie[diagnostic], le patient n'ayant pas consulté de cardiologue depuis plusieurs années malgré des douleurs thoraciques occasionnelles.

Le patient présente de multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Il est fumeur actif[consommation-tabac] avec une consommation de 1 paquet par jour depuis 30 ans, présente une consommation quotidienne d'alcool[consommation-alcool], et son activité physique est faible[activite-physique] avec un mode de vie sédentaire.

Examen clinique à l'admission en réanimation : État de choc cardiogénique sévère nécessitant une prise en charge immédiate. Fréquence cardiaque : 125 /min (tachycardie sinusale) Pression artérielle systolique : 75 mmHg[pression-arterielle] (hypotension sévère) Température corporelle : 35.8°C (hypothermie liée au bas débit) Marbrures cutanées diffuses, extrémités froides et cyanosées Auscultation cardiaque : tachycardie, galop, souffle d'insuffisance mitrale Auscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux évoquant un œdème aigu du poumon Oligurie

Prise en charge initiale

Devant la gravité du tableau clinique avec détresse respiratoire et hémodynamique majeure, une intubation trachéale[acte] est réalisée en urgence le 5 novembre à 22h15 par le médecin réanimateur. Le patient est placé sous ventilation mécanique[acte].

Un traitement vasopresseur par noradrénaline[prescription] est immédiatement débuté en intraveineux pour soutenir la pression artérielle. L'administration de noradrénaline 0.5 mg[administration] débute à 22h30 avec titration progressive des doses selon l'objectif de pression artérielle moyenne > 65 mmHg.

Une anticoagulation curative par héparine sodique[prescription] est prescrite et l'administration d'héparine sodique 5000 UI[administration] en intraveineux débute à 22h00.

Un cathéter artériel[acte] et une voie veineuse centrale[acte] sont posés pour la surveillance hémodynamique continue et l'administration des traitements.

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 05/11/2023 à 21h00 montrent :

- marqueurs cardiaques :
  - troponine I cardiaque : 125.5 ng/L (valeur positive, très élevée, confirmant un infarctus du myocarde massif)
- fonction rénale altérée :
  - créatinine sérique : 156 µmol/L[creatinine] (augmentée, témoignant d'une insuffisance rénale aiguë secondaire au choc)

L'échocardiographie transthoracique[acte] réalisée en urgence révèle une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection effondrée à 20%, une akinésie étendue de la paroi antérieure et septale, et une insuffisance mitrale importante.

Le 6 novembre à 9h00, une artériographie coronaire avec ventriculographie gauche[acte] est réalisée en urgence par voie artérielle transcutanée. L'examen met en évidence une occlusion complète de l'artère interventriculaire antérieure proximale, ainsi que des lésions sténosantes sévères sur l'artère coronaire droite et l'artère circonflexe. La ventriculographie confirme l'altération majeure de la fonction contractile.

Évolution

Malgré une angioplastie coronaire avec tentative de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure, l'évolution est défavorable avec un choc cardiogénique[diagnostic] réfractaire.

Le patient nécessite des doses croissantes de noradrénaline[prescription] (jusqu'à 2 mg/h), associées à l'introduction d'adrénaline et de dobutamine pour tenter de maintenir une hémodynamique minimale. Une assistance circulatoire mécanique de type contre-pulsion intra-aortique est discutée mais jugée insuffisante au regard de la gravité du tableau.

L'insuffisance rénale s'aggrave progressivement avec une oligo-anurie complète nécessitant la mise en place d'une hémodialyse continue.

Une défaillance multi-viscérale s'installe avec :

- Insuffisance rénale aiguë anurique[diagnostic]
- Insuffisance hépatique[diagnostic] avec cytolyse hépatique majeure
- Troubles de l'hémostase avec CIVD[diagnostic] débutante
- Acidose métabolique[diagnostic] réfractaire

Malgré l'intensification maximale des thérapeutiques (ventilation mécanique, support hémodynamique par amines vasoactives à fortes doses, épuration extra-rénale[acte] continue, correction des troubles métaboliques), aucune amélioration n'est observée.

Le 10 novembre 2023, après 5 jours de réanimation lourde, le patient présente un arrêt cardiaque réfractaire aux manœuvres de réanimation. Le décès est constaté à 14h30.

Conclusion

Le décès de M. Moreau[Nom] est survenu dans un contexte de choc cardiogénique réfractaire compliquant un infarctus du myocarde antérieur étendu avec défaillance multiviscérale. Malgré la mise en œuvre de l'ensemble des thérapeutiques de réanimation disponibles, l'évolution a été fatale.

La famille a été accompagnée tout au long de l'hospitalisation et informée régulièrement de la gravité de la situation. Un entretien de fin de vie a été réalisé avec les proches. Le décès a été déclaré auprès de l'INSEE et un certificat de décès a été établi.

Les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs (tabagisme actif[consommation-tabac] de longue date, consommation d'alcool quotidienne[consommation-alcool], sédentarité[activite-physique]) et l'absence de suivi médical ont probablement contribué à la survenue de cet événement dramatique à un âge relativement jeune.

Fait à Bichat le 10 novembre 2023

LinkID | Text | Définition | Answer
--- | --- | --- | ---
cas-4-usage-core |  |  | Questionnaire:Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Moreau
6214879623503 | Prénom patient |  | Jean
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 176085487651234
5036133558154 | Date de naissance |  | 1976-08-15
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 1
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8584
7651448032665 | Longitude |  | 2.2945
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
7621032273792 | IRIS |  | IRIS-cs 751166402: 751166402
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 47
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
3894630481120 | Sexe |  | DPI Gender h: Homme
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | CodesGeographiques-cs 75016: 75016
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2023-10-15
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [not stated] : DP
5505101189372 | Diagnostique |  | [not stated] J44.1: J44.1
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
6427586743735 | Type de diagnostic |  | [not stated] : DA
5505101189372 | Diagnostique |  | [not stated] Z88.0: Z88.0
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-05
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2023-11-05T22:15:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | CCAM illustrative GELD004: Intubation trachéale
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2023-11-06
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2023-11-06T09:00:00+01:00
7758110033600 | Acte |  | CCAM illustrative DDQH012: Artériographie coronaire avec ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2023-11-05
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2023-11-10
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | [not stated] 8: 8
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | [not stated] 8: 8
7702944131447 | Biologie |  |
5241323453538 | Fonction rénale |  |
500408205043 | Créatininémie |  | 156.0 umol/L
977768150991 | code loinc |  | LOINC 14682-9: Créatinine [Moles/Volume] Sérum/Plasma ; Numérique
279176538278 | Date et heure du prélèvement |  | 2023-11-05T21:00:00+01:00
271848662924 | Statut de validation |  | valide
488869963230 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 62.0 umol/L
984480974142 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 106.0 umol/L
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Noradrénaline
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique C01CA03: norépinéphrine
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20045000: Voie intraveineuse
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2023-11-05
266852453304 | Médicament administré |  | Noradrénaline
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique C01CA03: norépinéphrine
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20045000: Voie intraveineuse
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 0.5 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2023-11-05T22:30:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2023-11-05T23:30:00+01:00
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Héparine sodique
1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique B01AB01: héparine
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20045000: Voie intraveineuse
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2023-11-05
266852453304 | Médicament administré |  | Héparine sodique
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique B01AB01: héparine
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20045000: Voie intraveineuse
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 5000.0 UI
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2023-11-05T22:00:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2023-11-05T22:30:00+01:00
214880328197 | Examen clinique |  |
305831246173 | Dossier de soins |  |
4160905247955 | Pression artérielle systolique |  | 75.0 mm[Hg]
987654638442 | Date de la mesure |  | 2023-11-05
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