Data Management with FHIR
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## Example QuestionnaireResponse: Patient 5 - Madame Simon

#### Synthèse

Camille[Prénom] Simon[Nom], née le 4 juillet 2003[date-naissance], hospitalisée du 12[Date-début-séjour] au 13 janvier 2024[Date-fin-séjour] dans le service de médecine interne pour adolescents de l'hôpital Robert-Debré pour une fièvre[diagnostic] dans le cadre d'une infection des voies respiratoires supérieures[diagnostic].

La patiente, jeune adulte âgée de 20 ans, étudiante, se présente aux urgences de l'hôpital Robert-Debré le 12 janvier 2024 pour une fièvre persistante évoluant depuis 3 jours. Elle rapporte une température maximale à 39°C à domicile, associée à des frissons, une rhinorrhée claire, une odynophagie (douleur à la déglutition) et une toux sèche. Elle se plaint également d'une asthénie importante et de céphalées.

Devant la persistance de la fièvre malgré la prise de paracétamol à domicile[administration] et l'altération de l'état général, une hospitalisation de courte durée pour surveillance et bilan est décidée. La patiente est admise au service de médecine interne, unité spécialisée pour adolescents et jeunes adultes.

La patiente ne présente pas d'antécédent médical particulier. Elle est en bonne santé habituelle et n'a pas de traitement au long cours.

Elle présente un profil de santé excellent. Elle ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique élevée[activite-physique] avec une pratique régulière du sport (course à pied et natation).

Examen clinique à l'admission : État général légèrement altéré par la fièvre, patiente asthénique mais consciente et bien orientée. Température corporelle : 38.5°C (fièvre) Fréquence cardiaque : 95 /min (légère tachycardie physiologique liée à la fièvre) Pression artérielle : 110/70 mmHg[pression-arterielle] (normale) Fréquence respiratoire : 18 /min (normale) Saturation en oxygène : 98% en air ambiant

Examen ORL : Pharynx érythémateux avec amygdales légèrement hypertrophiées mais sans enduit purulent Rhinorrhée claire Pas d'adénopathie cervicale significative

Examen pulmonaire : Auscultation pulmonaire normale, pas de foyer de râles crépitants Pas de signe de détresse respiratoire Pas d'argument pour une pneumonie

Examen cardiovasculaire et abdominal : normaux

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 12/01/2024 à 9h00 montrent :

- hémogramme :
  - leucocytes : 12.8 x10⁹/L[leucocytes] (augmentés, hyperleucocytose modérée témoignant d'une réaction inflammatoire)
  - neutrophiles : 8.9 x10⁹/L[neutrophiles] (augmentés, prédominance polynucléaire évoquant une composante bactérienne possible)

L'hyperleucocytose à prédominance neutrophilique, dans le contexte d'une infection des voies respiratoires supérieures avec fièvre persistante, justifie une surveillance hospitalière pour s'assurer de l'absence de complication bactérienne (sinusite, otite, surinfection bronchique).

Prise en charge et évolution

La patiente bénéficie d'une surveillance clinique et d'un traitement symptomatique.

Prescription de paracétamol 500 mg[prescription] par voie orale, à prendre toutes les 6 heures si besoin, pour contrôler la fièvre et soulager les douleurs.

L'administration de paracétamol 500 mg[administration] débute le 12 janvier à 8h00.

Une réhydratation orale abondante est conseillée. La patiente est encouragée à se reposer.

L'évolution durant les 24 heures d'hospitalisation est favorable. La fièvre diminue progressivement avec le traitement antipyrétique. À J1 de l'hospitalisation (13 janvier), la température est à 37.5°C, la patiente se sent mieux, l'asthénie s'améliore et l'appétit revient.

L'examen clinique de contrôle ne révèle aucun signe de complication (pas d'otite, pas de sinusite aiguë, pas de foyer pulmonaire). L'infection des voies respiratoires supérieures évolue favorablement vers la guérison.

Sortie

Mlle Simon[Nom] sort à domicile le 13 janvier 2024 après 24 heures d'observation, son état général étant satisfaisant.

Prescription de paracétamol 500 mg[prescription] pour 3 jours, à poursuivre à domicile en cas de fièvre ou de douleurs.

Consignes de sortie :

- Repos à domicile pendant 2-3 jours
- Hydratation abondante (au moins 1.5 litre d'eau par jour)
- Poursuite du paracétamol[prescription] si besoin (maximum 3 g par jour)
- Reprise progressive des activités selon l'amélioration
- Consultation en médecine de ville si aggravation des symptômes, apparition de douleurs d'oreille, de douleurs sinusiennes, d'une toux productive purulente, ou persistance de la fièvre au-delà de 48 heures
- Pas d'antibiothérapie nécessaire à ce stade compte tenu de l'évolution favorable

Information sur les signes d'alerte nécessitant une reconsultation en urgence : fièvre élevée persistante, dyspnée, douleur thoracique, altération importante de l'état général.

La patiente est rassurée sur le caractère bénin de son infection et sur l'évolution favorable attendue dans les prochains jours. Autorisation de reprendre ses études et son activité physique[activite-physique] dès disparition complète des symptômes.

Fait à Robert-Debré le 13 janvier 2024

LinkID | Text | Définition | Answer
--- | --- | --- | ---
cas-5-usage-core |  |  | Questionnaire:Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Simon
6214879623503 | Prénom patient |  | Camille
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 203074521234567
5036133558154 | Date de naissance |  | 2003-07-04
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 1
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8798
7651448032665 | Longitude |  | 2.3474
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-12
7621032273792 | IRIS |  | IRIS-cs 751187209: 751187209
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2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 20
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7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-12
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1923143398283 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02BE01: paracétamol
387026794874 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20053000: Voie orale
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
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266852453304 | Médicament administré |  | Paracétamol
631972144976 | codification |  | Classification anatomique, thérapeutique et chimique N02BE01: paracétamol
811931484859 | Voie d'administration |  | Standard Terms Data Base Dictionnaire européen multilingue de termes normalisés descripteurs de médicaments 20053000: Voie orale
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4765772671997 | Quantité administrée |  | 500.0 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-12T08:00:00+01:00
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-12T08:05:00+01:00
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