Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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## Example QuestionnaireResponse: Patient 3 - Madame Leroy

### Synthèse

Sophie[prénom] Leroy[nom], née le 3 décembre 1994[date-naissance], a été hospitalisée du 15[date-début-séjour] au 18 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Port Royal pour un accouchement spontanée par voie basse[acte]

Histoire de la maladie : La patiente primipare, se présente à la maternité le 15 janvier 2024 à 5h00 du matin pour un début de travail spontané à 39 semaines et 4 jours d'aménorrhée. Les contractions utérines sont régulières et douloureuses. La rupture de la poche des eaux est spontanée à l'arrivée, avec un liquide amniotique clair.

La grossesse a été suivie de manière régulière et s'est déroulée sans complication particulière. Tous les examens prénataux étaient normaux. On note que la patiente est elle-même issue d'une grossesse gémellaire (rang de gémellaire : 2).

Concernant son mode de vie, la patiente ne fume pas[consommation-tabac], ne consomme pas d'alcool[consommation-alcool] et maintient une activité physique régulière (marche active plusieurs fois par semaine)[activite-physique], ce qui a contribué au bon déroulement de sa grossesse.

Examen clinique à l'admission : État général excellent, patiente bien préparée à l'accouchement. Poids : 68.5 kg[poids] Taille : 165 cm[taille] Pression artérielle : 125/73 mmHg[pression-arterielle] (normale) Hauteur utérine : 34 cm. Bruits du cœur fœtaux : réguliers et normaux (140 bpm) Col utérin : dilatation à 4 cm, effacé à 80%, présentation céphalique bien engagée.

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 15/01/2024 montrent :

- Hémoglobine : 11.8 g/dL[hemoglobine]
- Plaquettes : 285 x10⁹/L[plaquettes]
- Pas de cytolyse hépatique
- Bonne fonction rénale avec créatininémie à 60 µmol/L[créatininémie]

Le reste du bilan est sans particularité. En particulier l'hémostase est normal, compatible avec un accouchement par voie basse sans contre-indication à une éventuelle péridurale.

Déroulé de l'accouchement : Bonne progression du travail avec une bonne dynamique utérine. La dilatation cervicale est complète à 7h45. La patiente bénéficie d'une analgésie par anesthésie péridurale[acte] efficace posée à 6 cm de dilatation, permettant un travail confortable.

L'accouchement céphalique unique par voie basse chez une patiente primipare[acte] se déroule le 15 janvier 2024 à 8h30, sous la direction de la sage-femme. Naissance unique d'un enfant vivant[diagnostic].

Nouveau-né de sexe féminin, poids de naissance : 3250 g, taille : 49 cm, périmètre crânien : 34 cm. Score d'Apgar : 10/10 à 1 minute et 10/10 à 5 minutes. L'examen pédiatrique est normal. Le contact peau à peau est immédiat et la première tétée se déroule bien.

La délivrance est complète et spontanée 15 minutes après la naissance. Absence de déchirure périnéale significative[diagnostic], une petite déchirure du 1er degré suturée[acte] sous anesthésie locale. Les pertes sanguines sont estimées à 350 mL, dans les limites de la normale.

Suites de couches

Les suites de couches immédiates sont simples. La surveillance en salle de naissance durant 2 heures ne révèle aucune anomalie. La patiente et son nouveau-né sont transférés en chambre mère-enfant.

L'allaitement maternel est débuté dès la naissance et se met en place progressivement avec l'aide de l'équipe soignante. Les montées de lait sont effectives à J3.

Sortie

Mme Leroy[nom] et sa fille sortent à domicile le 18 janvier 2024 après 3 nuits d'hospitalisation. L'état de la mère et du nouveau-né est excellent.

Prescription d'acide folique 5 mg[prescription] par voie orale, à prendre quotidiennement pendant 3 mois dans le cadre de la supplémentation post-partum, notamment si l'allaitement maternel est poursuivi.

Consignes de sortie :

- Poursuite de l'allaitement maternel exclusif à la demande
- Surveillance de la cicatrisation périnéale, soins locaux
- Supplémentation en acide folique[prescription] pendant 3 mois
- Consultation post-natale avec le gynécologue à 6-8 semaines
- Visite pédiatrique de suivi à J10 puis à 1 mois
- Rééducation périnéale[acte] prescrite (à débuter 6 semaines après l'accouchement)
- Contraception : information donnée, prescription différée à la consultation post-natale

Numéros d'urgence communiqués. Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation : fièvre, saignements abondants, douleurs abdominales intenses, difficultés d'allaitement majeures.

Fait à Port Royal le 18 janvier 2024

### QuestionnaireResponse proprement dit

LinkID | Texte | Définition | Réponse
--- | --- | --- | ---
cas-3-usage-core |  |  | Questionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Leroy
6214879623503 | Prénom patient |  | Sophie
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 294123876543210
5036133558154 | Date de naissance |  | 1994-12-03
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 2
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8467
7651448032665 | Longitude |  | 2.3431
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
7621032273792 | IRIS |  | 751041404
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 29
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-15
3894630481120 | Sexe |  | f
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | 75004
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-15
6427586743735 | Type de diagnostic |  | DP
5505101189372 | Diagnostique |  | O80.0
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-15
6427586743735 | Type de diagnostic |  | DA
5505101189372 | Diagnostique |  | Z37.0
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-15
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-15T07:30:00.000Z
7758110033600 | Acte |  | JQGD010
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2024-01-15
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2024-01-18
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | 8
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | 8
7702944131447 | Biologie |  |
5241323453538 | Fonction rénale |  |
500408205043 | Créatininémie |  | 60 umol/L
977768150991 | code loinc |  | 14682-9
279176538278 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-15T07:16:33.632Z
271848662924 | Statut de validation |  | valide
488869963230 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 62 umol/L
984480974142 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 106 umol/L
419282985970 | Hémogramme |  |
304159088493 | Hémoglobine |  | 11.8 g/dL
597082091886 | code loinc |  | 718-7
471894150678 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-15T05:00:00.000Z
958333284757 | Statut de validation |  | valide
404489113722 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 12 g/dL
849522090945 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 16 g/dL
794156787471 | Plaquettes |  | 285 10e9/L
555876654291 | code loinc |  | 777-3
504411027287 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-15T05:00:00.000Z
639812945465 | Statut de validation |  | valide
491138393211 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 150 10e9/L
859081902103 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 450 10e9/L
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Acide folique 5mg
1923143398283 | codification |  | B03BB01
387026794874 | Voie d'administration |  | 20053000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-16
429570775935 | Date de fin de la prescription |  | 2024-04-16
266852453304 | Médicament administré |  | Acide folique 5mg
631972144976 | codification |  | B03BB01
811931484859 | Voie d'administration |  | 20053000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 5 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T07:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T07:05:00.000Z
214880328197 | Examen clinique |  |
305831246173 | Dossier de soins |  |
4846902346416 | Taille |  | 165 cm
941821315470 | Date de la mesure |  | 2024-01-15
451513217936 | Poids |  | 68.5 kg
151269044052 | Date de la mesure |  | 2024-01-15
4160905247955 | Pression artérielle systolique |  | 125 mm[Hg]
987654638442 | Date de la mesure |  | 2024-01-15
848797127998 | Pression artérielle diastolique |  | 73 mm[Hg]
820981783585 | Date de la mesure |  | 2024-01-15
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