Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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## Example QuestionnaireResponse: Patient 10 - Monsieur David

### Synthèse

Thomas[prénom] David[nom], né le 7 décembre 1989[date-naissance], hospitalisé du 16[date-début-séjour] au 19 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive[diagnostic].

Patient de 34 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 5 jours. Il est dyspnéique au moindre effort et rapporte également une toux productive avec expectorations purulentes et verdâtres et une oppression thoracique.

Antécédents :

- Bronchopneumopathie chronique obstructive GOLD 3[diagnostic] diagnostiquée à 31 ans diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans.
- Allergie à la pénicilline[diagnostic]
- Tabagisme actif avec consommation estimée à 20 paquets-années[consommation-tabac] (1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans)
- Consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool]
- Pas d'activité physique régulière[activite-physique] car limité par sa dyspnée d'effort chronique

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 105 /min, Fréquence respiratoire : 28 /min Pression artérielle : 135/85 mmHg[pression-arterielle] Température : 37.8°C Saturation en oxygène : 88% en air ambiant

Examen respiratoire :

Patient en détresse respiratoire aigüe avec tirage sus claviculaire et intercostal.
Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases

Examen cardiovasculaire : tachycardie, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve :

- Anémie normocytaire[diagnostic] avec Hb à 11.2 g/dL[hemoglobine] et VGM à 87 fL[volume-globulaire-moyen]
- Syndrome inflammatoire biologique[diagnostic] avec hyperleucocytose à 14 G/L[leucocyte] et CRP à 58 mg/L
- Gazométrie artérielle[acte] : pH 7.38, PaO2 = 62 mmHg, PaCO2 = 48 mmHg (discrète hypercapnie), Bicarbonates 29 mmol/L

La radiographie thoracique[acte] montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation alvéolaire.

Un ECBC[acte] est réalisé le 16 janvier 2024.

Le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

La prise en charge initiale consiste en :

- Oxygénothérapie à 2 L/min aux lunettes nasales[prescription] avec objectif de SpO2 entre 88 et 92%
- Aérosolthérapie avec administration de Terbutaline 5 mg toutes les 6 heures et de Bromure d'ipratropium 0.5 mg toutes les 8 heures[prescription]
- Antibiothérapie probabiliste par Azithromycine[prescription] compte tenu de l'antécédent d'allergie à la pénicilline et des crachats verdâtres chez un patient avec BPCO GOLD 3.
- Kinésithérapie respiratoire[acte]

L'évolution est progressivement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie à J2 et reprise du traitement de fond. L'ECBC réalisé le 16 janvier est de mauvaise qualité et retrouve de la flore orale polymorphe donc poursuite de l'antibiothérapie probabiliste initiale pour 5 jours au total.

Concernant la maladie respiratoire chronique :

- Nous insistons sur la nécessité d'un arrêt total et définitif du tabac qui est primordial pour ralentir la progression de la maladie. Nous organisons une consultation de tabacologie dans 2 semaines au patient et nous lui prescrivons des substituts nicotiniques[prescription]
- Le patient sera convoqué dans les prochaines semaines pour débuter une réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé
- Nous remettons une prescription du vaccin anti-pneumococcique[prescription] à faire en ville et nous informons le patient de l'importance de se faire vacciner contre la grippe chaque année et contre le COVID tous les 6 mois.

Le patient rentre à domicile le 19 janvier 2024.
Il sera revu en consultation de pneumologie dans 1 mois et convoqué prochainement en réhabilitation respiratoire.

Prescription de sortie :

- Ultibro Breezhaler 85/43 µg, 1 inhalation le matin[prescription]
- Salbutamol 100 µg[prescription] en inhalation : 1-2 bouffées 4 fois par jour et à la demande en cas de gêne respiratoire
- Azithromycine 250 mg, 1 comprimé par jour[prescription] (fin du traitement antibiotique à J5)
- Nicopatch 15 mg[prescription] 1 patch à appliquer le matin et à retirer avant de dormir
- Nicorette gomme 2 mg[prescription], prendre une gomme en cas d'envie de fumer malgré le patch, ne pas dépasser 20 par jours

Fait à Avicenne le 19 janvier 2024

### QuestionnaireResponse proprement dit

LinkID | Texte | Définition | Réponse
--- | --- | --- | ---
cas-10-usage-core |  |  | Questionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | David
6214879623503 | Prénom patient |  | Thomas
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 189127865432109
5036133558154 | Date de naissance |  | 1989-12-07
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8606
7651448032665 | Longitude |  | 2.3376
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
7621032273792 | IRIS |  | Notre-Dame des Champs 7
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 31
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-16
3894630481120 | Sexe |  | m
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | 75006
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-01
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-16
6427586743735 | Type de diagnostic |  | Principal
5505101189372 | Diagnostique |  | Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-16
6427586743735 | Type de diagnostic |  | Associé
5505101189372 | Diagnostique |  | Antécédents personnels d'allergie à la pénicilline
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-16
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-19T10:45:00.000Z
7758110033600 | Acte |  | Mesure de la capacité vitale lente et de l'expiration forcée, avec gazométrie sanguine artérielle [Spirométrie standard avec gaz du sang]
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2024-01-16
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2024-01-19
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | Domicile
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | Domicile
7702944131447 | Biologie |  |
419282985970 | Hémogramme |  |
210077225604 | Leucocytes |  | 14 g/L
695484403752 | code loinc |  | 6690-2
578695171519 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-16T07:30:00.000Z
147832677057 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 4 g/L
175377691907 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 10 g/L
304159088493 | Hémoglobine |  | 11.2 g/dL
597082091886 | code loinc |  | 718-7
471894150678 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-16T07:30:00.000Z
404489113722 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 13 g/dL
849522090945 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 17 g/dL
163624088831 | Volume Globulaire Moyen (VGM) |  | 87 fL
117718572179 | code loinc |  | 30428-7
766800452654 | Date et heure du prélèvement |  | 2024-01-16T07:45:34.167Z
472419988966 | Borne inférieure de normalité du résultat |  | 80 fL
781499407274 | Borne supérieure de normalité du résultat |  | 100 fL
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Ultibro Breezhaler
1923143398283 | codification |  | 62553246
387026794874 | Voie d'administration |  | 20020000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-16
429570775935 | Date de fin de la prescription |  | 2024-01-26
266852453304 | Médicament administré |  | Ultibro Breezhaler
631972144976 | codification |  | 62553246
811931484859 | Voie d'administration |  | 20020000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 85 43 µg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T08:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T08:05:00.000Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Salbutamol
1923143398283 | codification |  | 00626
387026794874 | Voie d'administration |  | 20020000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-16
429570775935 | Date de fin de la prescription |  | 2024-04-16
266852453304 | Médicament administré |  | Salbutamol
631972144976 | codification |  | 00626
811931484859 | Voie d'administration |  | 20020000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 100 µg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T06:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T06:05:00.000Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Azithromycine
1923143398283 | codification |  | 96035
387026794874 | Voie d'administration |  | 20053000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-16
266852453304 | Médicament administré |  | Azithromycine
631972144976 | codification |  | 96035
811931484859 | Voie d'administration |  | 20053000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 250 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T07:12:14.557Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T07:15:24.418Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Nicopatch
1923143398283 | codification |  | 94037
387026794874 | Voie d'administration |  | FT162
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-16
266852453304 | Médicament administré |  | Nicopatch
631972144976 | codification |  | 94037
811931484859 | Voie d'administration |  | FT162
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 15 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T07:25:18.515Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T07:45:24.077Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Nicorette gomme
1923143398283 | codification |  | 94037
387026794874 | Voie d'administration |  | 20054000
266852453304 | Médicament administré |  | Nicorette gomme
631972144976 | codification |  | 94037
811931484859 | Voie d'administration |  | 20054000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 2 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-16T07:46:06.745Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-16T07:50:46.160Z
214880328197 | Examen clinique |  |
305831246173 | Dossier de soins |  |
4160905247955 | Pression artérielle systolique |  | 135 mmHg
987654638442 | Date de la mesure |  | 2024-01-16
848797127998 | Pression artérielle diastolique |  | 85 mmHg
820981783585 | Date de la mesure |  | 2024-01-16
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