Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier
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## Example QuestionnaireResponse: Patient 7 - Madame Garcia

### Synthèse

Elena[prénom] Garcia[nom], née le 13 novembre 1985[date-naissance], hospitalisée du 14[date-début-séjour] au 16 janvier 2024[date-fin-séjour] dans le service de neurologie de l'hôpital Tenon, unité neuro-vasculaire, pour un céphalées inhabituelles.

Patiente de 38 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Tenon le 14 janvier 2024 en début de matinée pour une céphalée sévère, continue, évoluant depuis 4 jours sans amélioration malgré la prise répétée d'antalgiques à domicile (paracétamol, ibuprofène).

La céphalée est d'apparition progressive, pulsatile et prédomine sur l'hémicrâne gauche, de forte intensité. (EVA 9/10). Elle est associée à des nausées avec plusieurs épisodes de vomissements et une phono-photophobie majeure.

Antécédents médicaux :

- Migraine[diagnostic] depuis l'adolescence avec 2 à 3 crises par an habituellement soulagé par paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Pas d'autre antécédent notable
- Pas d'intoxication tabagique[consommation-tabac]
- Consommation d'alcool occasionnelle[consommation-alcool]
- Activité physique régulière avec marche et yoga plusieurs fois par semaines[activite-physique]

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 78 /min (régulière) Pression artérielle 120/75 mmHg[pression-arterielle] (normale) Température : 36.7°C

Examen neurologique :

Céphalée hémi crânienne gauche évaluée avec EVA à 9/10.
Pas de trouble de la vigilance, bien orientée dans le temps et l'espace.
Pas de syndrome méningé, nuque souple.
Examen des paires crâniennes sans particularité.
Pupilles symétriques réactives.
Pas de déficit sensitivo-moteur.

Devant le tableau de céphalée sévère et inhabituelle, réalisation d'un angioscanner cérébral[acte] le 14 janvier 2024 afin d'éliminer une cause secondaire.
Le scanner ne retrouve pas d'anomalie notable en particulier pas d'argument en faveur d'un saignement, d'un processus expansif ou d'une thrombophlébite cérébrale.

La patiente est transférée dans l'unité neuro-vasculaire pour la suite de la prise en charge.

Compte tenu de l'absence de lésion retrouvée et de l'antécédent de migraine, nous retenons l'état de mal migraineux[diagnostic].

Prise en charge thérapeutique :

- Mise au repos en chambre individuelle avec environnement calme
- Traitement antiémétique par Metoclopramide 10 mg intraveineux[prescription]
- Traitement antalgique avec poursuite du Paracetamol 1 g, Ketoprofene 100 mg[prescription] et introduction de Sumatriptan 50 mg[prescription]

Évolution rapidement favorable avec résolution progressive de la céphalée et amendement de la photo-phonophobie et de nausées/vomissements.

Éducation thérapeutique et conseils :

- Hygiène de sommeil : régularité du sommeil (7-8h par nuit), éviter la dette de sommeil
- Eviter la consommation d'alcool
- Traitement précoce des crises dès les premiers signes
- Éviter la surconsommation d'antalgiques (risque de céphalée par abus médicamenteux si prise >10 jours par mois)
- Tenir un agenda des crises pour identifier les facteurs déclenchants

La patiente rentre à domicile le 16 janvier 2024.
Elle sera revue en consultation de neurologie dans 3 mois pour réévaluation.

Signes d'alerte devant faire consulter en urgence en cas de céphalée : brutale et intense, fièvre associée, trouble neurologique associé, caractère inhabituel

Prescription de sortie :

- Sumatriptan 50 mg, 1 comprimé si migraine[prescription] à prendre dès le début de la crise migraineuse, renouvelable après 2 heures si besoin
- Ketoprofene 100 mg, 1 comprimé 2 fois par jour si migraine[prescription] à prendre dès le début de la crise migraineuse
- Metoclopramide 10 mg, 1 comprimé 3 fois par jour si nausées/vomissements[prescription]

Fait à Tenon le 16 janvier 2024

### QuestionnaireResponse proprement dit

LinkID | Texte | Définition | Réponse
--- | --- | --- | ---
cas-7-usage-core |  |  | Questionnaire :Questionnaire usage Variables socles pour les EDSH
4647259356106 | Données socio-démographiques |  |
2958000860428 | Identité patient |  |
8605698058770 | Nom patient |  | Garcia
6214879623503 | Prénom patient |  | Elena
5711960356160 | Numéro d'inscription au Répertoire (NIR) |  | 285113498765123
5036133558154 | Date de naissance |  | 1985-11-13
6931296968515 | Rang gémellaire du bénéficiaire |  | 1
5491974639955 | Environnement |  |
3816475533472 | Géocodage |  |
3709843054556 | Latitude |  | 48.8867
7651448032665 | Longitude |  | 2.3431
1185653257776 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
7621032273792 | IRIS |  | 751093306
4999580038872 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
2825244231605 | Données PMSI |  |
8164976487070 | Age |  | 38
1690778867802 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
3894630481120 | Sexe |  | f
2446369196222 | Code géographique de résidence |  | 75009
1537511139540 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
9391816419630 | Diagnostics |  |
7114466839467 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
6427586743735 | Type de diagnostic |  | DP
5505101189372 | Diagnostique |  | G43.2
591926901726 | Actes |  |
9436509453137 | Date du recueil de l'information |  | 2024-01-14
5066866286682 | Date de l'acte |  | 2024-01-14T15:45:00.000Z
7758110033600 | Acte |  | ACQJ002
5991443718282 | Date de début de séjour |  | 2024-01-14
6114780320846 | Date de fin de séjour |  | 2024-01-16
6172398101212 | Mode d'entrée du séjour |  | 8
3354867075704 | Mode de sortie du séjour |  | 8
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Sumatriptan
1923143398283 | codification |  | N02CC01
387026794874 | Voie d'administration |  | 20053000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-14
266852453304 | Médicament administré |  | Sumatriptan
631972144976 | codification |  | N02CC01
811931484859 | Voie d'administration |  | 20053000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 50 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-14T07:00:00.000Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-14T07:05:00.000Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Ketoprofene
1923143398283 | codification |  | 00823
387026794874 | Voie d'administration |  | 20053000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-14
266852453304 | Médicament administré |  | Ketoprofene
631972144976 | codification |  | 00823
811931484859 | Voie d'administration |  | 20053000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 100 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-14T07:06:53.857Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-14T07:10:20.039Z
817801935685 | Exposition médicamenteuse |  |
156631794800 | Médicament prescrit |  | Metoclopramide
1923143398283 | codification |  | 10655
387026794874 | Voie d'administration |  | 20053000
6348237104421 | Posologie (à détailler) |  |
316347573327 | Date de début de la prescription |  | 2024-01-14
266852453304 | Médicament administré |  | Metoclopramide
631972144976 | codification |  | 10655
811931484859 | Voie d'administration |  | 20053000
5720103839343 | Dosage |  |
4765772671997 | Quantité administrée |  | 10 mg
1443558617577 | Date et heure de début d'administration |  | 2024-01-14T07:12:36.820Z
780829110731 | Date et heure de fin d'administration |  | 2024-01-14T07:14:55.196Z
214880328197 | Examen clinique |  |
305831246173 | Dossier de soins |  |
4160905247955 | Pression artérielle systolique |  | 120 mm[Hg]
987654638442 | Date de la mesure |  | 2024-01-14
848797127998 | Pression artérielle diastolique |  | 75 mm[Hg]
820981783585 | Date de la mesure |  | 2024-01-14
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