# Acquisition des variables - Données socles des Entrepôts de Données de Santé Hospitalier v0.1.0

* [**Table of Contents**](toc.md)
* [**Standardisation du socle commun**](use-core-variables-process.md)
* **Acquisition des variables**

## Acquisition des variables

Les [exigences de l'usage **Variables socles pour les EDSH** (fichier MSExcel)](DocumentReference-CoreExigences.md) référencées issues des travaux du GT Standards & Interopérabilité.

### Modéle conceptuel

```
---
title: Carte Conceptuelle - Entrepôt de Données de Santé (EDSH)
---
graph TD
    %% Styles par domaine
    classDef core fill:#fcd34d,stroke:#f59e0b,stroke-width:4px,color:#000
    classDef attribut fill:#bfdbfe,stroke:#3b82f6,stroke-width:2px,stroke-dasharray: 5 5
    classDef physical fill:#fed7aa,stroke:#ea580c,stroke-width:2px
    classDef clinical fill:#fecaca,stroke:#dc2626,stroke-width:2px
    classDef biology fill:#d9f99d,stroke:#65a30d,stroke-width:2px
    classDef lifestyle fill:#e9d5ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px
    classDef care fill:#fbcfe8,stroke:#db2777,stroke-width:2px
    classDef drug fill:#fef3c7,stroke:#ca8a04,stroke-width:2px
    classDef group fill:#f0f0f0,stroke:#666,stroke-width:2px
    
    %% Concept central
    Patient["👤 PATIENT"]:::core
    
    %% Groupes conceptuels
    Soins["📏 SOINS"]:::group
    Bio["🔬 ANALYSES BIOLOGIQUES<br/>Examens de laboratoire"]:::group
    Lifestyle["🚶 HABITUDES DE VIE<br/>Comportements quotidiens"]:::group
    Parcours["🏨 PARCOURS DE SOINS<br/>Épisodes hospitaliers"]:::group
    Medic["💉 THÉRAPEUTIQUE<br/>MÉDICAMENTEUSE<br/>Traitements médicamenteux"]:::group
    
    %% Concepts identité
    Sexe["⚥ Sexe"]:::attribut
    Age["📅 Âge"]:::attribut
    
    %% Concepts soins
    Taille["Taille"]:::physical
    Poids["Poids"]:::physical
    PA["Pression<br/>Artérielle"]:::physical
    
    %% Concepts biologie
    Biochimie["Biochimie"]:::biology
    Hemato["Hématologie"]:::biology
    
    %% Concepts mode de vie
    Alcool["🍷 Alcool"]:::lifestyle
    Tabac["🚬 Tabac"]:::lifestyle
    Drogue["💊 Drogues"]:::lifestyle
    Sport["🏃 Activité<br/>Physique"]:::lifestyle
    
    %% Concepts parcours
    Sejour["Séjour"]:::care
    Acte["Acte"]:::care
    Diag["Diagnostic"]:::care
    
    %% Concepts médicaments
    Prescription["Prescription"]:::drug
    Admin["Administration"]:::drug
    Med["Médicament"]:::drug
    
    %% Relations Patient -> Groupes
    Patient -->|"est caractérisé par"| Sexe
    Patient -->|"est caractérisé par"| Age
    Patient -->|"a des"| Soins
    Patient -->|"subit des"| Bio
    Patient -->|"déclare des"| Lifestyle
    Patient -->|"suit un"| Parcours
    Patient -->|"bénéficie d'une"| Medic
    
    %% Relations Soins
    Soins -->|"inclut"| Taille
    Soins -->|"inclut"| Poids
    Soins -->|"mesure"| PA
    
    %% Relations Biologie
    Bio -->|"comprend"| Biochimie
    Bio -->|"comprend"| Hemato
    
    %% Relations Mode de vie
    Lifestyle -->|"évalue"| Alcool
    Lifestyle -->|"évalue"| Tabac
    Lifestyle -->|"évalue"| Drogue
    Lifestyle -->|"évalue"| Sport
    
    %% Relations Parcours
    Parcours -->|"se compose de"| Sejour
    Sejour -->|"donne lieu à"| Acte
    Sejour -->|"établit des"| Diag
    
    %% Relations Médicaments
    Medic -->|"débute par"| Prescription
    Medic -->|"se réalise par"| Admin
    Prescription -->|"spécifie un"| Med
    Admin -->|"utilise un"| Med

```

### Glossaire métier

| | | | | | |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| Patient | Personne prise en charge par le système de santé, qui bénéficie des soins | Le patient est caractérisé par des traits d'identités et par un, ou plusieurs, identifiant(s) | Sujet, bénéficiaire |   |   |
| Séjour | Il s'agit d'un contact entre un patient et une structure de santé, sur une période données, pour la prise en charge de la santé du patient. | On s'inscrit ici dans le cadre du PMSI MCO qui défini positivement :1. hospitalisation complète2. hospitalisation partielle3. hopsitalisation de jourOn exclue ici la notion d'hospitalisation à domicile. | Hospitalisation |   |   |
| Acte (médical) | Ce sont des actes dont la réalisation par des moyens verbaux, écrits, physiques ou instrumentaux est effectué par un membre d’une profession médicale dans le cadre de son exercice et les limites de sa compétence.Les actes médicaux sont de complexité variable. Ils sont réalisables de façon indépendante |   | Procédure |   |   |
| Diagnostic | tout événement, situation, enjeu ou concept clinique ayant atteint un niveau justifiant une attention particulière. |   | Condition |   |   |
| Erythrocytes | Taux d'érythocrytes circulants dans le sang. Les érythrocytes sont des cellules issues de la moëlle osseuse qui produise l'hémoglogine pour transporter l'oxygène. | Paramètre peu utilisé pour le raisonnement clinique. Valeur normale comprise entre 4 et 5.5 T/L. | Hématies, Globules rouges, GR |   | [789-8](https://loinc.org/789-8/) |
| Hémoglobine | Taux d'hémoglobine dans le sang. L'hémoglobine est une molécule présente dans les globules rouges permettant de transporter l'oxygène vers les tissus. | Un taux anormal peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas de carence en fer ou vitaminique, de pathologie hématologique néoplasique, d'infection, de prise médicamenteuse, de maladie génétique. Valeur normale comprise entre 13 et 17 g/dL chez les hommes et 12-16 g/dL chez les femmes. | Hb |   | [718-7](https://loinc.org/718-7/) |
| Hématocrite | Rapport du volume occupé par les érythrocytes sur le volume sanguin. | Un niveau anormal peut être observé en cas en cas d'anémie, de pathologie hématologique néoplasique, de maladie respiratoire chronique. Valeur normale comprise entre 40 et 50% chez l'homme et 37-45% chez la femme. | Ht | Volume globulaire moyen, Erythrocytes | [4544-3](https://loinc.org/4544-3/) |
| Volume globulaire moyen | Volume moyen des érythrocytes circulants dans le sang. | Un niveau anormal peut être observé en cas en cas d'anémie, d'intoxication alcoolique chronique ou de prise médicamenteuse. Valeur normale comprise entre 80 et 100 fL. | VGM |   | [30428-7](https://loinc.org/30428-7/) |
| Plaquettes | Taux de plaquettes circulantes dans le sang. Les plaquettes sont des cellules issues de la moëlle osseuse et sont un des principaux acteurs impliqués dans le processus de l'hémostase et de la coagulation. | Un taux anormal peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas de carence en fer ou vitaminique, d'infection, de prise médicamenteuse ou de pathologie hématologique néoplasique. Valeur normal comprise entre 150 et 450 G/L. | Thrombocytes |   | [777-3](https://loinc.org/777-3/) |
| Leucocytes | Taux de leucocytes circulants dans le sang. Les leucocytes sont des cellules produites dans la moëlle osseuse et sont des acteurs de première ligne du système immunitaire. Ils correspondent à la somme des neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes et monocytes. | Une diminution ou une augmentation peut être causée par de multiples causes notamment une infection, une pathologie hématologique néoplasique ou un médicament. Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L. | Globules blancs, GB |   | [6690-2](https://loinc.org/6690-2/) |
| Neutrophiles | Taux de neutrophiles circulants dans le sang. Les neutrophiles sont un type de leucocyte et jouent un rôle primordial dans le système immunitaire, en particulier dans la défense contre les infections bactérinnes. | Un taux anormal peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas d'infection, de pathologie hématologique néoplasique ou de prise médicamenteuse. Valeur normale comprise entre 1.5 et 7 G/L. | Polynucléaires neutrophiles, PNN | Leucocytes | [26499-4](https://loinc.org/26499-4/) |
| Lymphocytes | Taux de lymphocytes circulants dans le sang. Les lymphocytes sont un type de leucocyte et jouent un rôle primordial dans le système immunitaire pour la défense contre les infections et la défense anti-tumorale. | Un taux anormal peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas d'infection, de pathologie hématologique néoplasique ou de prise médicamenteuse. Valeur normale comprise entre 1 et 4 G/L. |   | Leucocytes | [26474-7](https://loinc.org/26474-7/) |
| Eosinophiles | Taux d'éosinophiles circulants dans le sang. Les éosinophiles sont un type de leucocyte et jouent un rôle primordial dans le système immunitaire pour la défense contre les infections parasitaires et sont également impliqués dans les réactions allergiques. | Un taux élevé peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas d'allergie, d'infection parasitaire, de pathologie hématologique néoplasique ou de prise médicamenteuse. Valeur normale < 0.5 G/L. | Polynucléaires éosinophiles, PNE | Leucocytes | [26449-9](https://loinc.org/26449-9/) |
| Monocytes | Taux de monocytes circulants dans le sang. Les monocytes sont un type de leucocyte et jouent un rôle important, notamment via leur capacité de phagocytose, d'épuration des cellules sanguines dysfonctionnelles et d'activation de l'immunité adaptative. | Un taux anormal peut être observé dans de nombreuses situations notamment en cas d'infection, de pathologie hématologique néoplasique ou de prise médicamenteuse. Valeur normale comprise entre 0.2 et 1 G/L. |   | Leucocytes | [26484-6](https://loinc.org/26484-6/) |
| Taux prothrombine (TP) | Paramètre calculé à partir du temps de Quick (TQ) permettant d'évaluer la capacité de coagulation en explorant la voie extrinsèque de la coagulation. | Une diminution peut être observée notamment en cas de traitement anticoagulant, d'insuffisance hépato-cellulaire, de déficit en vitamine K ou de maladies génétiques. Valeur normale comprise entre 70 et 100%. |   |   | [5894-1](https://loinc.org/5894-1/) |
| Temps de céphaline activée (TCA) | Paramètre permettant d'évaluer la capacité de coagulation en explorant la voie intrinsèque de la coagulation. | Une augmentation du TCA (ou allongement) peut être observée notamment en cas de traitement anticoagulant, d'insuffisance hépato-cellulaire, de carence en vitamine K, de maladie auto-immune ou de maladie génétique. Valeur normale comprise entre 0.8 et 1.2 s. |   |   | [14979-9](https://loinc.org/14979-9/)et[13488-2](https://loinc.org/13488-2/)et[63561-5](https://loinc.org/63561-5/) |
| Créatininémie | Taux de créatinine dans le sang. La créatinine est un produit de dégradation de la phosphocréatine et de la déshydratation de la créatine dans le muscle. | Taux fonction de la masse musculaire. Reflet de la fonction rénale (molécule éliminée en quasi totalité par le rein). | créatinine dans le sang, créatinine sérique |   | [14682-9](https://loinc.org/14682-9/)ou[2160-0](https://loinc.org/2160-0/) |
| Débit de filtration glomérulaire (DFG) | Volume filtré par le rein par unité de temps. Le DFG permet de quantifier l'activité rénale. | Méthode de référence : mesure de l'élimination d'un élément radioactif par l'urine (rarement réalisé). Actuellement essentiellement estimé à partir de la créatininémie, de l'âge et du sexe avec plusieurs formules possibles : MDRD, CKD-EPI ou Cockroft. On utilise CKD-EPI par défaut (recommandation HAS) | DFG | Créatininémie, sexe, âge | [62238-1](https://loinc.org/62238-1)ou[77147-7](https://loinc.org/77147-7/)ou[35591-7](https://loinc.org/35591-7/) |
| Urée | Taux d'urée dans le sang. L'urée est un catabolite composé formé dans le foie à partir de l'ammoniac produit par la désamination des acides aminés. C'est le principal produit final du catabolisme des protéines et il constitue environ la moitié des solides urinaires totaux. | Reflet de la fonction rénale | Dosage de l'urée dans le sang, urémie |   | [22664-7](https://bioloinc.fr/bioloinc/KB/index#Concept:uri=http://www.aphp.fr/LOINC_CircuitBio_Demande/22664-7_Ur%25C3%25A9e) |
| Glycémie à jeun | Taux de glucose dans le sang à jeun (c'est à dire après une période sans apport alimentaire d'au moins 8 heures). |   |   |   | [14749-6](https://loinc.org/14749-6/)ou[40193-5](https://loinc.org/40193-5/) |
| Hémoglobine glyquée | Forme glyquée de la molécule de l'hémoglobine dans le sang. Sa valeur biologique est le reflet de la concentration de glucose dans le sang (glycémie) sur trois mois. | Paramètre de référence dans la surveillance de l'équilibre glycémique chez les patients diabétiques. | HbA1c |   | [4548-4](https://loinc.org/4548-4/)ou[59261-8](https://loinc.org/59261-8/) |
| Aspartate aminotransférase (ASAT) | Taux d'ASAT dans le sang. L'ASAT est une enzyme faisant partie des transaminases qui intervient dans la navette malate-aspartate de transfert des électrons du NADH cytosolique vers le NAD+ mitochondrial. | Se trouve en quantité importante dans les muscles (cardiaque et squelettiques), le rein et le cerveau. Normales généralement comprises entre 20 et 40 UI/L. Unité de référence : UI/L. | Aspartate aminotransférase (AST), glutamate oxaloacétique transaminase (SGOT ou GOT) |   | [30239-8](https://loinc.org/30239-8/)ou[1920-8](https://loinc.org/1920-8/) |
| Alamine aminotransférase (ALAT) | Taux d'ALAT dans le sang. L'ALAT est une enzyme faisant partie des transaminases qui se trouve en quantité importante surtout dans le foie. | Son augmentation dans le plasma sanguin signe une cytolyse hépatique. Normales généralement comprises entre 20 et 40 UI/L. Unité de référence : UI/L. | Alamine aminotransférase (ALT), glutamate pyruvate transaminase (GPT ou TGP) |   | [1742-6](https://loinc.org/1742-6/)ou[1743-4](https://loinc.org/1743-4/) |
| Gamma-glutamyl transférase (GGT) | Taux de GGT dans le sang. Aminoacyltransférase impliquées dans la catalyse d'enzymes hépatiques impliquées dans le métabolisme des acides aminés. | La détermination de l'activité sérique des GGT est un indice d'anomalie du foie. Pour un adulte le taux normal ne doit pas dépasser 55UI/L. Unité de référence : UI/L. | gamma-glutamyltranspeptidase |   | [2324-2](https://loinc.org/2324-2/) |
| Bilirubine totale | Taux de bilirubine dans le sang. La bilirubine est un pigment jaune produit de la dégradation de l'hémoglobine, et d'autres hémoprotéines (cytochrome ou catalases). | Catabolisme assuré par le foie. Une élévation importante peut être causée par une hémolyse ou une maladie génétique (maladie de Gilbert). Valeur normale < 17µmol/L. |   |   | [14631-6](https://loinc.org/14631-6/) |
| Bilirubine conjuguée | Taux de la fraction conjuguée de la bilirubine dans le sang. La bilirubine conjuguée est le produit du processus enzymatique de glucurono-conjugaison de la bilirubine libre assuré par les hépatocytes. Elle est ensuite excrétée dans les voies biliaires. | Une élévation importante peut être causée par un obstacle sur les voies biliaires. Valeur normale < 3 µmol/L. |   | Bilirubine totale | [29760-6](https://loinc.org/29760-6/) |
| Phosphatases alcalines (PAL) | Taux de PAL dans le sang. La PAL est une enzyme dont le rôle est encore mal défini participant notamment au fonctionnement hépatique et osseux. | Un taux élevé peut être observé notamment en cas d'obstruction des voies biliaires, de pathologie hépatique ou de pathologie osseuse. Valeur normale comprise entre 35 et 120 UI/L. |   |   | [6768-6](https://loinc.org/6768-6/) |
| Prescription médicamenteuse | Ensemble de chaque médicament prescrit avec sa posologie |   |   |   |   |
| Posologie | Il semble peu pertinent de dissocier la posologie du médicament. |   |   |   |   |
| Médicament prescrit | Il semble peu pertinent de dissocier le médicament de la posologie. |   |   |   |   |
| Administration médicamenteuse | Ensemble de chaque médicament administré avec sa dose |   |   |   |   |
| Dosage | Il semble peu pertinent de dissocier le dosage du médicament. |   |   |   |   |
| Médicament administré | Il semble peu pertinent de dissocier le médicament du dosage. |   |   |   |   |
| Poids | Masse du patient exprimée en kg (ou g en pédiatrie) |   |   |   | [29463-7](https://loinc.org/29463-7/) |
| Taille | Taille du patient exprimée en m ou cm |   |   |   | [8302-2](https://loinc.org/8302-2/) |
| Pression artérielle | Pression qui s'exerce sur la paroi des artères. On distingue la pression artérielle systolique, qui correspond à la pression pendant la phase d'éjection du sang par le coeur, de la pression artérielle diastolique, qui correspond à la pression pendant la phase de remplissage du coeur. | Elle est souvent notée selon le format X/Y mmHg où X correspond à la pression artérielle systolique (PAS), Y correspond à la pression artérielle diastolique (PAD) et mmHg correspond à l'unité dans laquelle la pression artérielle est exprimée. Valeurs usuelles de la PAS entre 100 et 140 mmHg et de la PAD entre 60 et 90 mmHg |   |   | diastolique :[8462-4](https://loinc.org/8462-4/)systolique :[8480-6](https://loinc.org/8480-6/) |
| Consommation de tabac | Statut tabagique du patient (non-fumeur/sevré/actif) avec estimation quantitative | On utilise le nombre de paquet-année pour l'estimation quantitative de la consommation tabagique cumulée. Un paquet-année correspond à la consommation d'un paquet de cigarette par jour pendant un an. |   |   |   |
| Consommation d'alcool | Préciser formellement ce qui est attendu. |   |   |   | [11331-6](https://loinc.org/11331-6/) |
| Consommation d'autres drogues | Préciser formellement ce qui est attendu. |   |   |   | [11343-1](https://loinc.org/11343-1/) |
| Activité physique | Préciser formellement ce qui est attendu. |   |   |   | [99285-9](https://loinc.org/99285-9/) |

### Exemples

Exemples pour valider avec les experts le modèle conceptuel … Ces exemples serviront également pour valider le processus de formalisation des données et le processus de standardisation.

#### Cas 1 : Infarctus du myocarde

**Marie****[prénom]** **Dupont****[nom]**, **née le 21 septembre 1965****[date-naissance]**, a été hospitalisée du **10****[date-début-séjour]** au **14 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de cardiologie de l'hôpital Lariboisière pour un **infarctus du myocarde****[diagnostic]** pris en charge par **coronarographie avec pose de stents****[acte].**

Histoire de la maladie :
 La patiente, âgée de 59 ans, s'est présentée aux urgences le 10 janvier 2024 pour une douleur thoracique intense d'apparition brutale au travail plus tôt dans la journée, accompagnée de sueurs et de dyspnée. A l'arrivée du SAMU, l'**ECG 12 dérivations****[acte]** confirme un **SCA ST+****[diagnostic]** avec un sus-décalage ST dans le territoire antérieur.
 La prise en charge immédiate a consisté en :

* Dose de charge de charge d'**Aspirine 250 mg****[administration-médicamenteuse]**
* Dose de charge de **Ticagrelor 180 mg****[administration-médicamenteuse]**
* Bolus d'**HNF 3500 UI en IVD****[administration-médicamenteuse]**

La patiente transférée en coronarographie en urgence.

La **coronarographie****[acte]** par ponction radiale droite réalisée le 10 janvier à H+1 met en évidence une **occlusion de l'IVA****[diagnostic]**. Une **dilatation intraluminale avec pose de stents actifs****[acte]** sur l'IVA est réalisée dans le même temps. Absence de complication per procédure ou post geste.

La patiente est transférée en USIC pour suite de la prise en charge.

Dans ses antécédents, on note une **hypercholestérolémie essentielle****[diagnostic]** isolée connue mais non traitée jusqu'à présent.

La patiente présente par ailleurs un **tabagisme estimé à 35 sevré depuis 1 an****[consommation-tabac]**, et une consommation **occasionnelle d'alcool****[consommation-alcool]**. Elle pratique la **marche à pied 30 minutes par jour****[activite-physique]**.

Cliniquement à l'admission : État hémodynamique stable. Fréquence cardiaque : 72 /min **Pression artérielle : 135/85 mmHg****[pression-arterielle]** Température corporelle : 36.8°C. A l'auscultation : bruits du cœur réguliers, pas de souffle, pouls périphériques tous perçus, mollets souples, pas de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droite. Auscultation pulmonaire : normale

Examens complémentaires

Son dernier bilan du 10/01/2024 montrent :

* NFS normale (**hémoglobine : 14.2 g/dL****[hemoglobine]**, **leucocytes 7G/L****[leucocytes]** , **plaquettes 295 G/L****[plaquettes]**)
* **Créatinine sérique : 85 µmol/L****[creatinine]** avec **DFG estimé : 74 mL/min/1.73m²****[dfg]**
* Bilan hépatique sans particularité : 
* **ASAT 50 UI/L****[asat]**
* **alanine aminotransférase : 45 UI/L****[alat]**
* **GGT 70 UI/L****[ggt]**
* **PAL 30 UI/L****[pal]**
 

L'évolution en USIC est favorable avec amendement rapide de la douleur thoracique et décroissance progressive de la troponinémie (à 1900 ng/mL à l'acmé).

L'**échocardiographie transthoracique****[acte]** réalisée en post-coronarographie le 10 janvier 2024 retrouve une bonne fonction ventriculaire gauche avec FEVG à 65% sans trouble de la cinétique segmentaire et absence de valvulopathie significative.

Mme **Dupont****[nom]** rentre à domicile le 14 janvier 2024 et est convoquée en consultation de cardiologie à un mois pour réévaluation clinique et adaptation thérapeutique. Information sur les signes d'alerte cardiovasculaires nécessitant une consultation en urgence. Conseils sur l'hygiène de vie : arrêt définitif du tabac, régime alimentaire adapté, reprise progressive de l'activité physique.

Elle sera également convoquée prochainement en SMR de réadaptation cardiovasculaire.

Prescription de sortie :

* **Aspirine 75 mg****[prescription]** : 1 comprimé midi par jour par voie orale, traitement antiagrégant plaquettaire le midi
* **Ticagrelor 90 mg****[prescription**] : 1 comprimé matin et soir par jour par voie orale, traitement antiagrégant plaquettaire, à poursuivre pendant 1 an
* **Atorvastatine 40 mg****[prescription]** : 1 comprimé le soir par voie orale, traitement hypolipémiant
* **Bisoprolol 10 mg****[prescription]** : 1 comprimé le matin par voie orale, bêta-bloquant
* **Ramipril 5 mg****[prescription]** : 1 comprimé le matin par voie orale

Fait à Lariboisière le 14 janvier 2024

#### Cas 2 : Ulcère gastrique

**Pierre****[prénom]** **Martin****[nom]**, **né le 5 avril 1970****[date-naissance]**, a été hospitalisé du **8****[date-début-séjour]** au **10 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de gastroentérologie de l'hôpital Pitié-Salpêtrière pour une **endoscopie oeso-gastro-duodénale****[acte]** dans le cadre d'une suspicion d'**ulcère de l'estomac****[diagnostic]**.

Histoire de la maladie :
 Le patient s'est présenté aux urgences le 8 janvier 2024 pour des douleurs épigastriques intenses évoluant depuis plusieurs semaines, associées à des brûlures d'estomac et des nausées. Ces derniers jours, il rapporte également la présence de selles noires et malodorantes (suspicion de **méléna****[diagnostic]**).

Mode de vie :
 Travail dans l'informatique, **tabagisme actif à 40 PA****[consommation-tabac]**, **consommation d'alcool entre 1 et 2 bières de 50 cL par jour****[consommation-alcool]**. **Sédentaire****[activite-physique]**.

Dans ses antécédents, on note un **psoriasis cutané** **isolé****[diagnostic]**.

Examen clinique à l'admission : État général conservé. Fréquence cardiaque : 88 /min Température corporelle : 37.2°C Pâleur conjonctivale modérée Abdomen souple, sensible à la palpation épigastrique, sans défense ni contracture Toucher rectal : présence de selles noires confirmant le méléna

Les examens complémentaires à son arrivée mon une anémie normocytaire régénérative : **hémoglobine à 7 g/dL****[hemoglobine]**, **VGM 87 fL****[volume-globulaire-moyen]** Réticulocytes 190 G/L.
 Le reste du bilan est sans particularité, la **créatininémie est à 98 µmol/L****[creatinine].**

La **FOGD****[acte]** réalisée le 8 janvier retrouve un **ulcère gastrique****[diagnostic]** de 1,5 cm de diamètre au niveau de l'antre gastrique. L'ulcère présente un fond fibrineux sans stigmate de saignement actif au moment de l'examen. Pas de signe de perforation. L'œsophage et le duodénum sont d'aspect normal. Des biopsies gastriques sont réalisées pour recherche d'Helicobacter pylori et analyse anatomopathologique.

Introduction d'un traitement par **oméprazole 20 mg****[prescription]** 2 fois par jour à partir du 8 janvier.

L'évolution est favorable avec une amélioration rapide des douleurs épigastriques. Pas de récidive du saignement digestif durant l'hospitalisation. L'hémodynamique reste stable.

Sortie

Le patient sort à domicile le 10 janvier avec la **prescription d'oméprazole 20 mg****[prescription]** pour une durée de 8 semaines.

Consignes de sortie :

* Poursuite du traitement par oméprazole pendant 8 semaines
* Éradication d'Helicobacter pylori si la recherche s'avère positive (résultats des biopsies en attente)
* Consultation de contrôle avec endoscopie à 6-8 semaines pour vérifier la cicatrisation
* Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool, facteurs aggravant l'ulcère gastrique
* Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l'aspirine

M. **Martin****[nom]** est informé des signes d'alerte nécessitant une consultation en urgence : douleurs abdominales intenses, vomissements de sang, selles noires, malaise.

Fait à la Pitié-Salpêtrière le 10 janvier 2024

#### Cas 3 : Accouchement simple

**Sophie****[prénom]** **Leroy****[nom]**, **née le 3 décembre 1994****[date-naissance]**, a été hospitalisée du **15****[date-début-séjour]** au **18 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Port Royal pour un **accouchement spontanée par voie basse****[acte]**

Histoire de la maladie : La patiente primipare, se présente à la maternité le 15 janvier 2024 à 5h00 du matin pour un début de travail spontané à 39 semaines et 4 jours d'aménorrhée. Les contractions utérines sont régulières et douloureuses. La rupture de la poche des eaux est spontanée à l'arrivée, avec un liquide amniotique clair.

La grossesse a été suivie de manière régulière et s'est déroulée sans complication particulière. Tous les examens prénataux étaient normaux. On note que la patiente est elle-même issue d'une grossesse gémellaire (rang de gémellaire : 2).

Concernant son mode de vie, la patiente ne **fume pas****[consommation-tabac]**, **ne consomme pas d'alcool****[consommation-alcool]** et maintient une **activité physique régulière (marche active plusieurs fois par semaine)****[activite-physique]**, ce qui a contribué au bon déroulement de sa grossesse.

Examen clinique à l'admission : État général excellent, patiente bien préparée à l'accouchement. **Poids : 68.5 kg****[poids]** **Taille : 165 cm****[taille]** **Pression artérielle : 125/73 mmHg****[pression-arterielle]** (normale) Hauteur utérine : 34 cm. Bruits du cœur fœtaux : réguliers et normaux (140 bpm) Col utérin : dilatation à 4 cm, effacé à 80%, présentation céphalique bien engagée.

Examens complémentaires

Les analyses biologiques du 15/01/2024 montrent :

* **Hémoglobine : 11.8 g/dL****[hemoglobine]**
* **Plaquettes : 285 x10⁹/L****[plaquettes]**
* Pas de cytolyse hépatique
* Bonne fonction rénale avec **créatininémie à 60 µmol/L****[créatininémie]**

Le reste du bilan est sans particularité. En particulier l'hémostase est normal, compatible avec un accouchement par voie basse sans contre-indication à une éventuelle péridurale.

Déroulé de l'accouchement : Bonne progression du travail avec une bonne dynamique utérine. La dilatation cervicale est complète à 7h45. La patiente bénéficie d'une **analgésie par anesthésie péridurale****[acte]** efficace posée à 6 cm de dilatation, permettant un travail confortable.

L'**accouchement céphalique unique par voie basse chez une patiente primipare****[acte]** se déroule le 15 janvier 2024 à 8h30, sous la direction de la sage-femme. **Naissance unique d'un enfant vivant****[diagnostic]**.

Nouveau-né de sexe féminin, poids de naissance : 3250 g, taille : 49 cm, périmètre crânien : 34 cm. Score d'Apgar : 10/10 à 1 minute et 10/10 à 5 minutes. L'examen pédiatrique est normal. Le contact peau à peau est immédiat et la première tétée se déroule bien.

La délivrance est complète et spontanée 15 minutes après la naissance. **Absence de déchirure périnéale significative****[diagnostic**], **une petite déchirure du 1er degré suturée****[acte**] sous anesthésie locale. Les pertes sanguines sont estimées à 350 mL, dans les limites de la normale.

Suites de couches

Les suites de couches immédiates sont simples. La surveillance en salle de naissance durant 2 heures ne révèle aucune anomalie. La patiente et son nouveau-né sont transférés en chambre mère-enfant.

L'allaitement maternel est débuté dès la naissance et se met en place progressivement avec l'aide de l'équipe soignante. Les montées de lait sont effectives à J3.

Sortie

Mme **Leroy****[nom]** et sa fille sortent à domicile le 18 janvier 2024 après 3 nuits d'hospitalisation. L'état de la mère et du nouveau-né est excellent.

**Prescription d'acide folique 5 mg****[prescription]** par voie orale, à prendre quotidiennement pendant 3 mois dans le cadre de la supplémentation post-partum, notamment si l'allaitement maternel est poursuivi.

Consignes de sortie :

* Poursuite de l'allaitement maternel exclusif à la demande
* Surveillance de la cicatrisation périnéale, soins locaux
* **Supplémentation en acide folique****[prescription]** pendant 3 mois
* Consultation post-natale avec le gynécologue à 6-8 semaines
* Visite pédiatrique de suivi à J10 puis à 1 mois
* **Rééducation périnéale****[acte]** prescrite (à débuter 6 semaines après l'accouchement)
* Contraception : information donnée, prescription différée à la consultation post-natale

Numéros d'urgence communiqués. Information sur les signes d'alerte nécessitant une consultation : fièvre, saignements abondants, douleurs abdominales intenses, difficultés d'allaitement majeures.

Fait à Port Royal le 18 janvier 2024

#### Cas 4 : Choc cardiogénique

**Jean****[prénom]** **Moreau****[nom]**, **né le 15 août 1961****[date-naissance]**, a été hospitalisé du **5****[date-début-séjour]** au **7 novembre 2023****[date-fin-séjour]** dans le service de réanimation médical de l'hôpital Bichat pour un **choc cardiogénique****[diagnostic]**.

Le patient, âgé de 62 ans, est admis en urgence en réanimation médicale de l'hôpital Bichat le 5 novembre 2023 à 21h00 transporté par SAMU dans un contexte de **détresse respiratoire aiguë****[diagnostic]**. Il a en effet présenté une douleur thoracique intense d'apparition brutale survenue au domicile 30 min plus tôt, associée à une dyspnée majeure et des sueurs profuses. Sa compagne a d'emblée contacté les secours.

A l'arrivée du SAMU, le patient est en état de choc avec une pression artérielle imprenable, des marbrures diffuses des membres inférieurs et des troubles de la vigilance avec un Glasgow à 12. L'**électrocardiogramme sur 18 dérivations****[acte]** retrouve un rythme sinusal à 110 bpm avec sus-décalage ST étendu à tout le territoire antérieur et latéral évocateur d'un **infarctus du myocarde étendu****[diagnostic]**.

La prise en charge immédiate a consisté en :

* Dose de charge de charge d'**Aspirine 250 mg****[administration-médicamenteuse]**
* Dose de charge de **Ticagrelor 180 mg****[administration-médicamenteuse]**
* Bolus d'**HNF 4000 UI en IVD****[administration-médicamenteuse]**
* Remplissage vasculaire par **1 L de NaCl 0.9%****[administration-médicamenteuse]**

La patiente transférée en dans le service de réanimation médicale de l'hôpital Bichat.

Dans ses antécédents, on note un **carcinome épidermoïde pulmonaire métastatique (plèvre)****[diagnostic]** diagnostiqué en mars 2023 pour lequel le patient a été perdu de vue à l'issue du diagnostic, une notion d'**angor d'effort non exploré****[diagnostic]**, un **diabète de type 2****[diagnostic]** non traité et non suivi.

Par ailleurs, le patient est **fumeur actif****[consommation-tabac]** avec une consommation de 1 paquet par jour depuis 30 ans et a une **consommation quotidienne d'alcool à 3 verres de vin par jour****[consommation-alcool]**. **Pas d'activité physique****[activite-physique]**.

Examen clinique à l'admission en réanimation :

Fréquence cardiaque : 125 /min (tachycardie sinusale) **Pression artérielle : 75/30 mmHg****[pression-arterielle]**. Température corporelle : 35.8°C, marbrures cutanées diffuses, extrémités froides et cyanosées Auscultation cardiaque : tachycardie, galop, souffle d'insuffisance mitrale Auscultation pulmonaire : crépitants bilatéraux jusqu'à mi-champs. Oligurie. GCS 10.

Prise en charge initiale :

* **Intubation oro-trachéale****[acte]** est réalisée en urgence le 5 novembre à 22h15 avec mise en place d'une **ventilation mécanique invasive par ventilation assistée contrôlée****[acte]** devant la défaillance hémodynamique, respiratoire et neurologique
* **Pose d'un cathéter veineux central et d'un cathéter artériel en fémoral droit****[acte]**
* **Support vasopresseur par Dobutamine 10 µg/kg/min + Noradrénaline à 3 mg/h****[administration-médicamenteuse]** et poursuite du remplissage vasculaire par **1 L de NaCl 0.9% en débit libre****[administration-médicamenteuse]**

L'**échocardiographie transthoracique****[acte]** à l'admission révèle une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection effondrée à 20%, une akinésie étendue de la paroi antérieure et septale, et une insuffisance mitrale significative. Péricarde sec.

Le 5 novembre à 23h00, réalisation d'une **coronarographie****[acte]** et met en évidence une **occlusion complète du tronc commun****[diagnostic]**, ainsi qu'une **sténose à 60% de l'artère coronaire droite proximale****[diagnostic]**.
 Mise en place d'un **stent actif sur le tronc commun****[acte].**

Echec de revascularisation avec persistance de la dysfonction myocardique et de la défaillance hémodynamique malgré la titration progressive en catécholamines.

Compte tenu des comorbidités du patient, à savoir un cancer pulmonaire métastatique pour lequel il a été perdu de vue dès le diagnostic, une cardiopathie ischémique et un diabète non suivis, il est décidé collégialement (réanimateur, cardiologue) de limiter le patient et de ne pas recourir à une pose d'ECMO artério-veineuse et à d'autres thérapeutiques invasives. La décision est expliquée à son épouse qui la comprend.

L'évolution est rapidement défavorable avec **une défaillance multiviscérale (hémodynamique, cardiaque, rénale et hépatique)****[diagnostic]**.

Le patient présentera finalement un arrêt cardiaque avec un décès constaté le 7 novembre à 09h32.

Conclusion

**Choc cardiogénique réfractaire****[diagnostic]** compliquant un **infarctus du myocarde antérieur aigu étendu****[diagnostic]**. Evolution défavorable avec décès du patient le 7 novembre 2023 à 09h32

Fait à l'hôpital Bichat le 7 novembre 2023

#### Cas 5 : Pyélonéphrite aigue

**Camille****[prénom]** **Simon****[nom]**, **née le 4 juillet 1945****[date-naissance]**, a été hospitalisée du **12****[date-début-séjour]** au **16 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de médecine de maladies infectieuses de l'hôpital Saint-Louis **pyélonéphrite aigue****[diagnostic]**.

La patiente de 78 ans s'est présentée aux urgences de Saint-Louis dans un contexte d'altération de l'état général avec fièvre à 39°C à domicile, signes fonctionnels urinaires et douleurs en fosse lombaire gauche.

Elle a pour seul antécédent notable une **hypertension artérielle essentielle****[diagnostic]** sous monothérapie par Amlodipine bien équilibrée.
 Elle n'a **jamais fumé****[consommation-tabac]** et a une **consommation occasionnelle d'alcool****[consommation-alcool]**.
 Elle est autonome et pratique la **marche à pied 1 h 3 fois par semaine****[activité-physique]**

Aux urgences :

Patiente hémodynamiquement stable avec fièvre à 38.5°C.
 Bandelette urinaire avec leucocyturie +++ et hématurie +.

Le bilan biologique retrouve :

* Syndrome inflammatoire biologique avec **leucocytes à 18 g/L****[leucocytes]** dont **PNN 15 G/L****[neutrophiles]**
* **Insuffisance rénale aigue****[diagnostic]** avec **créatininémie à 150 µmol/L****[créatininémie]**

La prise en charge initiale a consisté en :

* Antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse par **Ceftriaxone 1 g/jour****[prescription]**
* Hydratation intraveineuse par 1 L/jour de NaCl 0.9%**[prescription]**

Une **échographie rénale****[acte]** est réalisée et ne retrouve des reins de bonne morphologie sans dilatation des cavités pyélocalicielles ni d'abcès visualisé à gauche.

La patiente est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique à l'admission : État général légèrement altéré avec patiente asthénique mais consciente et bien orientée. Température corporelle : 38.5°C Fréquence cardiaque : 95 /min. **Pression artérielle : 110/70 mmHg****[pression-arterielle]**, Fréquence respiratoire : 15 /min, saturation en oxygène : 98% en air ambiant

Examen pulmonaire : Auscultation pulmonaire normale, pas de foyer de râles crépitants. Pas de signe de détresse respiratoire.

Examen cardiovasculaire et abdominal : normaux

Prise en charge et évolution

Evolution rapidement favorable sur le plan septique et néphrologique avec amendement de la fièvre à J1, décroissance progressive du syndrome inflammatoire biologique et stabilisation de la **créatininémie autour de 60 µmol/L****[créatininémie]** à J3.

L'**ECBU****[acte]** réalisé aux urgences revient positif à E. coli avec une pénicillinase de bas niveau.

L'antibiothérapie est donc secondairement adaptée à partir du 14 janvier avec relais par **Amoxicilline + acide clavulanique 1 g /125 mg 3 fois par jour****[prescription]** par voie orale à poursuivre pour 10 jours de traitement au total.

Conclusion

Il s'agit d'une **pyélonéphrite aigue****[diagnostic]** documentée à E. coli avec une pénicillinase de bas niveau compliquée initialement d'une insuffisance rénale aigue.
 Evolution rapidement favorable après antibiothérapie et réhydratation.

La patiente rentre à domicile le 16 janvier.

Prescription de sortie :

* **Amlodipine 10 mg le soir****[prescription]**
* **Amoxicilline + acide clavulanique 1 g / 125 mg matin, midi et soir à poursuivre jusqu'au 21 janvier inclus****[prescription]**

Fait à Saint-Louis le 16 janvier 2024

#### Cas 6 : Suivi de cardiopathie ischémique

**Nicolas****[prénom]** **Petit****[nom]**, **né le 5 septembre 1965****[date-naissance]**, hospitalisé du **5****[date-début-séjour]** au **7 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de cardiologie de l'hôpital Européen Georges-Pompidou pour réalisation d'une **coronarographie****[acte]** pour exploration d'un **angor stable****[diagnostic]**.

Patient de 58 ans adressé par son cardiologue traitant dans un contexte de douleur thoracique d'effort évocatrice d'angor stable évoluant depuis plusieurs mois.
 Une **épreuve par** **ECG d'effort****[acte]** avait été réalisée en ambulatoire et s'était révélée positive cliniquement et électriquement avec apparition d'un sus-décalage ST dans le territoire inférieur.

Facteurs de risque cardiovasculaire :

* **Hypertension artérielle essentielle****[diagnostic]** connue depuis une dizaine d'années, traitée mais mal contrôlée
* **Tabagisme sevré****[consommation-tabac]** depuis 5 ans estimé à 15 paquets-années
* Pas d'antécédent personnel ou familial d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral
* **Activité physique régulière de faible intensité****[activite-physique]** avec 30 minutes de marche par jour en moyenne

Par ailleurs, **consommation d'alcool occasionnelle****[consommation-alcool]**.

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 68 /min (régulière) **Pression artérielle 145/90 mmHg****[pression-arterielle]** **Poids : 82 kg****[poids]**, **taille : 175 cm****[taille]**, IMC : 26.8 kg/m²

Examen cardiovasculaire :

Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers, pas de souffle Pas de signe d'insuffisance cardiaque (pas d'œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire).
 Pouls périphériques perçus et symétriques.
 Pas de douleur thoracique au repos.

Examen pulmonaire et abdominal : normaux

Bilan biologique à l'admission :

* **Anémie microcytaire****[diagnostic]** avec **hémoglobinémie à 10.5 g/dL****[hemoglobine]** et **VGM à 72 fL****[volume-globulaire-moyen]**
* Le reste du bilan est sans particularité avec notamment une fonction rénale normale avec une **créatininémie à 75 µmol/L****[creatinine]**

**L'électrocardiogramme sur 12 dérivations****[acte]** réalisée à l'admission montre un rythme sinusal régulier à 68 /min, avec axe normal, sans trouble de la conduction ni de la repolarisation.

**L'échocardiographie transthoracique****[acte]** réalisée à l'admission retrouve une fonction ventriculaire gauche préservée avec une FEVG à 55%

La **coronarographie****[acte]**, réalisée le 6 janvier 2024 à 11h30 par le Dr. Cardiologue par voie radiale droite sous anesthésie locale et contrôle scopique, met en évidence :

* Artère coronaire droite : sténose de 60% au niveau du segment moyen, non significative hémodynamiquement
* Artère interventriculaire antérieure : sténose à 40-50% au niveau du segment proximal non significative
* Artère circonflexe : pas de sténose significative

Décision d'opter pour un traitement médical optimal dans un premier temps avec réévaluation clinique et fonctionnelle rapprochée.
 Introduction de **Bisoprolol 5 mg, Ramipril 5 mg, Simvastatine 20 mg et Aspirine 75 mg à partir du 6 janvier 2024****[prescription]**.
 En cas d'aggravation ou de persistance, il y aura une indication formelle à un geste de revascularisation.

Règles hygiéno-diététiques :

* Automesure tensionnelle au domicile avec objectif < 140/90 mmHg
* Pas de reprise du tabac
* Activité physique régulière recommandée avec plus de 30 minutes de marche par jour à adapter selon tolérance
* Adaptation du régime alimentaire avec alimentation contrôlée en sel et acides gras saturés conformément à la documentation remise par la diététicienne du service
* Contrôle du poids (objectif : IMC < 25 kg/m²)

Le patient rentre à domicile le 7 janvier 2024 après une surveillance de 24h post-coronarographie sans complication.
 Il sera revu en consultation de cardiologie dans 1 mois et pour une épreuve d'effort dans 3 mois.
 Le patient est informé des signes d'alertes motivant une consultation en urgence : douleur thoracique au repos, douleur thoracique non soulagée par le repos ou l'administration de trinitrine, malaise, dyspnée aigue.

Prescription de sortie :

* **Acide acétylsalicylique 75 mg, 1 sachet le matin****[prescription]**
* **Ramipril 5 mg, 1 comprimé le matin****[prescription]**
* **Simvastatine 20 mg, 1 comprimé le matin****[prescription]**
* **Bisoprolol 5 mg, 1 comprimé le matin****[prescription]**
* **Trinitrine 0.15 mg, 1 pulvérisation sublinguale en cas de douleur thoracique****[prescription]**, si persistance de la douleur au bout de 5 min, refaire une pulvérisation et appeler le 15

Fait à Georges-Pompidou le 7 janvier 2024

#### Cas 7 : État de mal migraineux

**Elena****[prénom]** **Garcia****[nom]**, **née le 13 novembre 1985****[date-naissance]**, hospitalisée du **14****[date-début-séjour]** au **16 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de neurologie de l'hôpital Tenon, unité neuro-vasculaire, pour un céphalées inhabituelles.

Patiente de 38 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Tenon le 14 janvier 2024 en début de matinée pour une céphalée sévère, continue, évoluant depuis 4 jours sans amélioration malgré la prise répétée d'antalgiques à domicile (paracétamol, ibuprofène).

La céphalée est d'apparition progressive, pulsatile et prédomine sur l'hémicrâne gauche, de forte intensité. (EVA 9/10). Elle est associée à des nausées avec plusieurs épisodes de vomissements et une phono-photophobie majeure.

Antécédents médicaux :

* **Migraine****[diagnostic]** depuis l'adolescence avec 2 à 3 crises par an habituellement soulagé par paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens
* Pas d'autre antécédent notable
* **Pas d'intoxication tabagique****[consommation-tabac]**
* **Consommation d'alcool occasionnelle****[consommation-alcool]**
* **Activité physique régulière avec marche et yoga plusieurs fois par semaines****[activite-physique]**

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 78 /min (régulière) **Pression artérielle 120/75 mmHg****[pression-arterielle]** (normale) Température : 36.7°C

Examen neurologique :

Céphalée hémi crânienne gauche évaluée avec EVA à 9/10.
 Pas de trouble de la vigilance, bien orientée dans le temps et l'espace.
 Pas de syndrome méningé, nuque souple.
 Examen des paires crâniennes sans particularité.
 Pupilles symétriques réactives.
 Pas de déficit sensitivo-moteur.

Devant le tableau de céphalée sévère et inhabituelle, réalisation d'un **angioscanner cérébral****[acte]** le 14 janvier 2024 afin d'éliminer une cause secondaire.
 Le scanner ne retrouve pas d'anomalie notable en particulier pas d'argument en faveur d'un saignement, d'un processus expansif ou d'une thrombophlébite cérébrale.

La patiente est transférée dans l'unité neuro-vasculaire pour la suite de la prise en charge.

Compte tenu de l'absence de lésion retrouvée et de l'antécédent de migraine, nous retenons l'**état de mal migraineux****[diagnostic]**.

Prise en charge thérapeutique :

* Mise au repos en chambre individuelle avec environnement calme
* Traitement antiémétique par **Metoclopramide 10 mg intraveineux****[prescription]**
* Traitement antalgique avec poursuite du **Paracetamol 1 g, Ketoprofene 100 mg****[prescription]** et introduction de **Sumatriptan 50 mg****[prescription]**

Évolution rapidement favorable avec résolution progressive de la céphalée et amendement de la photo-phonophobie et de nausées/vomissements.

Éducation thérapeutique et conseils :

* Hygiène de sommeil : régularité du sommeil (7-8h par nuit), éviter la dette de sommeil
* Eviter la consommation d'alcool
* Traitement précoce des crises dès les premiers signes
* Éviter la surconsommation d'antalgiques (risque de céphalée par abus médicamenteux si prise >10 jours par mois)
* Tenir un agenda des crises pour identifier les facteurs déclenchants

La patiente rentre à domicile le 16 janvier 2024.
 Elle sera revue en consultation de neurologie dans 3 mois pour réévaluation.

Signes d'alerte devant faire consulter en urgence en cas de céphalée : brutale et intense, fièvre associée, trouble neurologique associé, caractère inhabituel

Prescription de sortie :

* **Sumatriptan 50 mg, 1 comprimé si migraine****[prescription]** à prendre dès le début de la crise migraineuse, renouvelable après 2 heures si besoin
* **Ketoprofene 100 mg, 1 comprimé 2 fois par jour si migraine****[prescription]** à prendre dès le début de la crise migraineuse
* **Metoclopramide 10 mg, 1 comprimé 3 fois par jour si nausées/vomissements****[prescription]**

Fait à Tenon le 16 janvier 2024

#### Cas 8 : Chirurgie d'une fracture fémorale

**Antoine****[prénom]** **Roux****[nom]**, **né le 6 février 1992****[date-naissance]**, hospitalisé du **11****[date-début-séjour]** au **14 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de chirurgie orthopédique de l'hôpital Henri-Mondor dans un contexte de **fracture du trochanter****[diagnostic]**.

Patient de 31 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Henri-Mondor le 11 janvier 2024 douleur de la hanche droite compliquée d'une impotence fonctionnelle complète dans les suites d'un traumatisme de la hanche droite survenu lors d'une sortie en VTT la veille. Il rapporte une chute latérale sur la hanche droite à vitesse modérée sur terrain accidenté.

Patient en excellent état général sans antécédent médical ou chirurgical.
 Pas d'**intoxication tabagique****[consommation-tabac]** ni de **consommation d'alcool****[consommation-alcool]**.
 **Activité physique intense régulière****[activite-physique]** avec pratique régulière du VTT, de la course à pied et de la musculation.

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 85 /min Température corporelle : 36.9°C **Pression artérielle : 130/75 mmHg****[pression-arterielle]**

Examen locorégional de la hanche droite :

Membre inférieur droit en rotation externe et adduction.
 Douleur intense à la palpation du grand trochanter.
 Ecchymose de la face latérale de la hanche sans plaie cutanée.
 Impotence fonctionnelle complète du membre inférieur droit.

Examen neurovasculaire :

Pouls pédieux et tibial postérieur présents et bien perçus.
 Sensibilité conservée dans tous les territoires.
 Motricité distale conservée avec flexion/extension des orteils possible malgré la douleur proximale.
 Pas de signe de compression nerveuse.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

Réalisation d'une **radiographie de la hanche droite et du bassin****[acte]** mettant en évidence une **fracture per-trochantérienne droite déplacée****[diagnostic]**.

Prise en charge chirurgicale en urgence avec réalisation d'une **ostéosynthèse trochantérienne par clou gamma****[acte]** le 11 janvier 2024 sous anesthésie générale par le Dr. Orthopédiste sans complication chirurgicale.

Les suites opératoires sont simples avec reprise d'appui possible à J1.

Antalgie multimodale post-opératoire par **Paracetamol 1 g, Nefopam 20 mg, Skenan 10 mg et Actiskenan 5 mg****[prescription]**.

Introduction d'une anticoagulation préventive par **Enoxaparine 4000 UI par jour par voie sous cutanée****[prescription]** le 11 janvier, à poursuivre pendant 1 mois.

Sur le plan de la rééducation :

* **Kinésithérapie****[acte]** débutée à J1 avec mobilisation de la hanche et travail musculaire isométrique
* Marche avec appui partiel sur le membre inférieur droit et 2 cannes anglaises autorisé selon tolérance

Le patient rentre à domicile le 14 janvier 2024 avec un programme de rééducation en ambulatoire.
 Il sera revu en consultation d'orthopédie dans 6 semaines avec une radiographie de la hanche de contrôle.

Consignes post-opératoires :

* Poursuivre la kinésithérapie 3 fois par semaine
* Appui partiel avec 2 cannes anglaises pendant 4 semaines puis avec 1 canne anglaise. La reprise de l'appui complet se fera selon les résultats de la radiographie de contrôle dans 6 semaines
* Activité physique hors kinésithérapie contre indiquée pour le moment
* Mouvements proscrits pendant les 6 premières semaines : flexion de hanche > 90°, rotation externe, croisement des jambes, adduction forcée

Signes d'alerte motivant une consultation aux urgences :

* Fièvre, écoulement purulent au niveau de la cicatrice
* Douleur, gonflement et rougeur du mollet
* Douleur brutale de la hanche droite

Prescription de sortie :

* **Paracétamol 1 g, 1 comprimé toutes les 6 h****[prescription]** si douleurs
* **Tramadol 50 mg, 1 comprimé toutes les 8 h****[prescription]** si douleurs malgré le Paracétamol
* **Enoxaparine 4000 UI, 1 injection par voie sous cutanée par jour pendant 1 mois****[prescription]**

Fait à Henri-Mondor le 14 janvier 2024

#### Cas 9 : Ponction évacuatrice d'ascite

**Isabelle****[prénom]** **Blanc****[nom]**, **née le 6 mai 1978****[date-naissance]**, hospitalisée du **13****[date-début-séjour]** au **14 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service d'hépatologie de l'hôpital Beaujon pour une **ponction évacuatrice d'ascite****[acte]**.

Patiente suivie dans le service depuis 7 ans dans un contexte de **cirrhose alcoolique****[diagnostic]** compliquée d'une **ascite réfractaire****[diagnostic]** nécessitant des ponctions évacuatrices régulières. Elle revient ce jour pour une **ponction évacuatrice****[acte]**.

Examen clinique :

Abdomen tendu avec matité à la percussion, périmètre abdo : 92 cm. Poids **58.2 kg****[poids]** à l'entré, soit 9 kg de plus que son poids de forme.
 Examen neurologique normal, en particulier pas de signe d'encéphalopathie.
 Le reste de l'examen est sans particularité.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve un bilan hépatique stable avec :

* **ASAT à 1.5 N****[asat]**, **ALAT 1.5 N****[alat]**, **PAL à 100 U/L****[PAL]**, **GGT à 30 UI/L****[GGT]**, **bilirubinémie totale à 25 µmol/L****[bilirubine-totale]**
* **TP à 80%****[taux-prothrombine]**
* Albuminémie à 40 g/L

Soit un score de Child Pugh B7.

Réalisation d'une **ponction évacuatrice d'ascite****[acte]** de 7 L avec **perfusion de 50 g d'Albumine****[administration]**.

L'analyse du liquide d'ascite retrouve 57 PNN/mm3.

* l'analyse du liquide d'ascite ne révèle pas d'infection (57 PNN/mm3)

La patiente rentre à domicile le 14 janvier 2025.

Elle sera reconvoquée pour la prochaine ponction évacuatrice.

Renouvellement de la prescription :

* **Furosemide 40 mg, 1 comprimé le matin et le midi****[prescription]**
* **Spironolactone 25 mg, 1 comprimé le matin****[prescription]**

Fait à Beaujon le 15 janvier 2024

#### Cas 10 : Exacerbation de BPCO

**Thomas****[prénom]** **David****[nom]**, **né le 7 décembre 1989****[date-naissance]**, hospitalisé du **16****[date-début-séjour]** au **19 janvier 2024****[date-fin-séjour]** dans le service de pneumologie de l'hôpital Avicenne pour une **exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive****[diagnostic]**.

Patient de 34 ans se présentant aux urgences de l'hôpital Avicenne le 16 janvier 2024 pour une dyspnée d'aggravation progressive depuis 5 jours. Il est dyspnéique au moindre effort et rapporte également une toux productive avec expectorations purulentes et verdâtres et une oppression thoracique.

Antécédents :

* **Bronchopneumopathie chronique obstructive GOLD 3****[diagnostic]** diagnostiquée à 31 ans diagnostiquée de façon précoce à l'âge de 31 ans.
* **Allergie à la pénicilline****[diagnostic]**
* **Tabagisme actif** **avec consommation estimée à 20 paquets-années****[consommation-tabac]** (1 paquet par jour depuis l'âge de 15 ans)
* **Consommation d'alcool occasionnelle****[consommation-alcool]**
* **Pas d'activité physique régulière****[activite-physique]** car limité par sa dyspnée d'effort chronique

Examen clinique à l'admission :

Fréquence cardiaque : 105 /min, Fréquence respiratoire : 28 /min **Pression artérielle : 135/85 mmHg****[pression-arterielle]** Température : 37.8°C Saturation en oxygène : 88% en air ambiant

Examen respiratoire :

Patient en détresse respiratoire aigüe avec tirage sus claviculaire et intercostal.
 Auscultation pulmonaire : sibilants diffus bilatéraux, diminution du murmure vésiculaire aux bases

Examen cardiovasculaire : tachycardie, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Le bilan biologique à l'entrée retrouve :

* **Anémie normocytaire****[diagnostic]** avec **Hb à 11.2 g/dL****[hemoglobine]** et **VGM** **à 87 fL****[volume-globulaire-moyen]**
* **Syndrome inflammatoire biologique****[diagnostic]** avec **hyperleucocytose à 14 G/L****[leucocyte]** et CRP à 58 mg/L
* **Gazométrie artérielle****[acte]** : pH 7.38, PaO2 = 62 mmHg, PaCO2 = 48 mmHg (discrète hypercapnie), Bicarbonates 29 mmol/L

La **radiographie thoracique****[acte]** montre un thorax distendu avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, évocateur d'un emphysème, sans foyer de condensation alvéolaire.

Un **ECBC****[acte]** est réalisé le 16 janvier 2024.

Le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

La prise en charge initiale consiste en :

* **Oxygénothérapie à 2 L/min aux lunettes nasales****[prescription]** avec objectif de SpO2 entre 88 et 92%
* Aérosolthérapie avec administration de **Terbutaline 5 mg toutes les 6 heures et de Bromure d'ipratropium 0.5 mg toutes les 8 heures****[prescription]**
* Antibiothérapie probabiliste par **Azithromycine****[prescription]** compte tenu de l'antécédent d'allergie à la pénicilline et des crachats verdâtres chez un patient avec BPCO GOLD 3.
* **Kinésithérapie respiratoire****[acte]**

L'évolution est progressivement favorable avec sevrage de l'oxygénothérapie à J2 et reprise du traitement de fond. L'ECBC réalisé le 16 janvier est de mauvaise qualité et retrouve de la flore orale polymorphe donc poursuite de l'antibiothérapie probabiliste initiale pour 5 jours au total.

Concernant la maladie respiratoire chronique :

* Nous insistons sur la nécessité d'un arrêt total et définitif du tabac qui est primordial pour ralentir la progression de la maladie. Nous organisons une consultation de tabacologie dans 2 semaines au patient et nous lui prescrivons des **substituts nicotiniques****[prescription]**
* Le patient sera convoqué dans les prochaines semaines pour débuter une réhabilitation respiratoire dans un centre spécialisé
* Nous remettons une prescription du **vaccin anti-pneumococcique****[prescription]** à faire en ville et nous informons le patient de l'importance de se faire vacciner contre la grippe chaque année et contre le COVID tous les 6 mois.

Le patient rentre à domicile le 19 janvier 2024.
 Il sera revu en consultation de pneumologie dans 1 mois et convoqué prochainement en réhabilitation respiratoire.

Prescription de sortie :

* **Ultibro Breezhaler 85/43 µg, 1 inhalation le matin****[prescription]**
* **Salbutamol 100 µg****[prescription]** en inhalation : 1-2 bouffées 4 fois par jour et à la demande en cas de gêne respiratoire
* **Azithromycine 250 mg, 1 comprimé par jour****[prescription]** (fin du traitement antibiotique à J5)
* **Nicopatch 15 mg****[prescription]** 1 patch à appliquer le matin et à retirer avant de dormir
* **Nicorette gomme 2 mg****[prescription]**, prendre une gomme en cas d'envie de fumer malgré le patch, ne pas dépasser 20 par jours

Fait à Avicenne le 19 janvier 2024

